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第44节

各科病历书写范文[1]-第44节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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  中毒及药物过敏史:无

  个人史 出生于浙江省奉化县。6岁上学,18岁高中毕业后开始工作,曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚,妻及一女均健康。

  家庭史 父患“肝癌”于3年前病故,母70岁,有一妹,均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

  体格检查

  一般情况 体温36。7℃;脉搏68/min,呼吸16/min,血压14。7/9。3kPa(110/70mmHg)。发育正常,营养中等,神志清楚,表情自然,应答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节 。

  淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及。

  头部

  头颅:无畸形,大小正常,毛发浓黑、分布均匀,无疮疖、疤痕。

  眼部:眼裂两侧对称,无上睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大同圆,对光反应良好。视力无明显异常。

  耳鼻咽喉:见专科情况。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,牙体、牙列无异常,牙龈无肿胀及出血,伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

  颈部 软,无异常搏动,颈静脉无怒张,气管居中,两侧颌下淋巴结大如蚕豆,无压痛,可移动与皮肤无粘连。

  胸部

  胸廓 无畸形,两侧对称。胸壁无静脉曲张。

  肺脏 视诊:呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

  触诊:语颤两侧相等,无增强及减弱,胸壁无摩擦感及压痛。

  叩诊:两肺叩诊反响呈正常清音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度2个肋间。

  听诊:两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音,语音传导两侧相等。

  心脏 视诊:心尖搏动未见及。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及,未触及细震颤及摩擦感。

  叩诊:心脏浊音界大小正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

  听诊:心率68/min,律齐,A2》P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。

  腹部  视诊:两侧对称,无静脉曲张及疤痕,胸式呼吸存在,未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

  触诊:腹壁柔软,无压痛,无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及,无包块。

  叩诊:呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音上界在锁骨中线第五肋间,上下长10cm。

  听诊:肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右(cm) 肋间 左(cm) 
2 Ⅱ 3。0 
2 Ⅲ 4。5 
3 Ⅳ 6。5 
  Ⅴ 8。0 

  外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛,活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张,肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

  神经系 四肢运动及感觉正常,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

  耳鼻咽喉科情况

  鼻部检查

  外鼻 无畸形,皮肤无红肿,鼻梁无偏斜,无压痛,两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

  鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

  鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀,收敛后明显缩小,中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞,表面光滑,质软,活动,无出血,无触痛;鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味;下鼻甲及中鼻甲未能窥清;鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔,无明显偏曲。

  后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血,但光滑,无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称,无溃疡、出血,左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

  咽喉部检查

  口咽部 悬雍垂无畸形,软腭运动正常,咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出,表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血,有少许淋巴滤泡增生。

  鼻咽部 同后鼻孔检查。

  喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生,会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀,两声带表面光滑,无充血,呼吸及发音时声带活动好。

  耳部检查 

  耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛,耳屏无压痛。

  外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

  15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊,呈乳白色,活动尚正常。

C1 右   左 
WT    ← 
RT …    + 
ST 

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