各科病历书写范文[1]-第43节

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　　4。有无呼吸困难（吸气性抑呼气性）、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣，详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史，有无异物及腐蚀剂吞入史，有无过敏体质或接触过敏物史。

　　（二）体格检查　全身检查同内科病历要求，但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大（幼童），必要时应行X线检查。专科检查要求如下：

　　1．鼻部检查

　　（1）功能检查　注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况，说话有无鼻音。

　　（2）外鼻部　有无畸形，注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛，鼻窦部位有无肿胀、压痛。

　　（3）鼻前庭部　皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。

　　（4）鼻腔　用前鼻镜检查，注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突（距状突）、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物；注意下鼻甲粘膜的色泽，有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何，中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性，注意各鼻道的宽窄（以中鼻道及臭裂为重点），有无息肉或肿瘤，有无分泌物，观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。

　　（5）后鼻孔　通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩，后鼻孔有无分泌物积留，注意其所在位置，观察鼻咽顶部及后壁粘膜，有无增殖体肥大及肿瘤，有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。

　　（6）鼻窦　①观察鼻窦区有无肿胀、压痛；②上颌窦穿刺检查；③鼻窦X线摄片检查；④鼻部内镜检查。

　　2。咽喉部检查

　　（1）口腔　注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。

　　（2）口咽部　注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形，运动如何，粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块，挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出；注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大，咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。

　　（3）鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　（4）喉咽部及喉部　用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生；注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突，杓状软骨间区、室带、声门裂、声带，前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽，有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等，并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。

　　（5）喉外部　注意各软骨的外形，有无增厚、触痛，注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况；注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛，能否活动；用手指左右移动喉部时，有无摩擦音；必要时行颈部X线摄片检查。

　　3。耳部检查

　　（1）耳郭　有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。

　　（2）外耳道　有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。

　　（3）鼓膜　有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。

　　（4）乳突部　有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进行X线摄片检查。

　　（5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。

　　（6）前庭功能检查　包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。

　　（7）咽鼓管功能检查。

　　（三）X线检查

　　1。鼻部检查　①鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上颌窦造影。⑤鼻及鼻窦CT或MRI检查。

　　2。乳突部检查　①颞骨25°侧斜位，即许勒（Schüller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及弓状隆突。②颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。③颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节　、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。④颞骨侧斜（35°）位，即伦氏（Runstr？m）Ⅱ位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。⑤颞骨后前斜（45°）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。⑥颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。⑦颞骨CT或MRI检查。

　　3。咽部检查　①侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。②鼻咽部造影。

　　4。喉部检查

　　（1）侧位平片　此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。

　　（2）正位体层摄片　①鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。②吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。③发“咿……咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。④喉部造影。⑤喉部CT或MRI检查。

　　（四）检验和其他检查　除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。




…耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

　　赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

　　平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

　　生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。

　　体格检查　　体温36。7℃；脉膊68/min呼吸16/min，血压14。7/9。3kPa（110/70mmHg）；发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查　外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

　　咽喉部检查　口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。

　　耳部检查　耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

　　听力检查　示传导性耳聋。

　　检验　　血红蛋白140g/L，红细胞计数4。1×1012/L，白细胞计数5。1×109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断（1992…2…17）　初步诊断　
1。筛窦上颌窦炎，慢性，双　1。慢性筛窦上颌窦炎，双　
2。鼻息肉，左　2。鼻息肉，左　
3。单纯型化脓性中耳炎，慢性，右　3。慢性单纯型化脓性中耳炎，右　
4。肠钩虫病　4。消化性溃疡？　
5。肠蛔虫病　5。肠钩虫病　
　6。肠蛔虫病　
　　

　　入院病历

姓名　赵志坚　工作单位职别　浙江奉化县第一小学教师　
性别　男　　住址　上海市新桥路19弄18号　
年龄　39　入院日期　1992…2…11　
婚否　已婚　病史采取日期　1992…2…11　
籍贯　浙江奉化　病史记录日期　1992…2…11　
民族　汉　病情陈述者　　本人　

　　主诉　两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

　　现病史　患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

　　过去史　平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

　　系统回顾

　　五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

　　循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

　　消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。

　　血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史　出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘