各科病历书写范文[1]-第41节
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球结膜 ①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6。角膜 ①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
7。巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。
8。前房 ①深度：双眼比较、CT值。②房水：房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9。瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10。虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
11。晶体 是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
12。玻璃体 有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13。眼底（绘图）（1）视盘：颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部：中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管：有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况：①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离：部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14。其他检查 （1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼 OD或RE 左眼 OS或LE
双眼 OU 散光轴 Ax
散光轴在90° ax90°或×90° 屈光度 D
凸透镜 ＋ 凹透镜 …
球面镜 Sph或S 圆柱镜 Cy1或C
联合 〔〕 三棱镜屈光度 Δ
耶格（Jaeger）氏近视力 J 角膜后沉着物 KP
周边前房深度 CT或CK 视盘直径，瞳距 PD
荧光素染色 FI 丁达尔氏现象 Tyn
眼内压 IOP 杯盘比 C/D
数指或指数 CF或FC 光感 LP
手动 HM 无光感 NLP
眼电图 EOG 光反应 LR
视觉诱发电位（反应） VEP；VER 视网膜电图 ERG
人工晶状体 IOL
…眼科病历举例
入院记录
张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50％葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22。7/13。3kPa（170/100mmHg），服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查 体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg）。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6｜颌面中龋，｜5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。
眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。 6｜｜5
检验 血像：白细胞计数7。6×109/L（7600），中性76％，淋巴24％，红细胞4。20×1012/L（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。
最后诊断（1992…2…27） 初步诊断
同右 1。挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（＋＋）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2。沙眼Ⅱ＋，沙眼性角膜血管翳，双眼
3。老年性白内障，初发期。双眼
4。老视，右眼
5。残冠｜5，龋病6｜
6。原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼
入院病历
姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民
性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村
年龄 58岁 入院日期 1992…2…27 21：00
婚否 已 病史采取日期 1992…2…27
籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992…2…27
民族 汉 病情陈述者 患者本人
主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史 今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50％葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史 20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器：平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系：近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22。7/13。3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系：无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系：无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系：无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史：生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史 父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况 体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅：大小正常，无畸形。
眼部：眼部情况见专科检查。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部：鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠｜5，龋斑6｜。舌质红，苔白厚腻。
