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第40节

各科病历书写范文[1]-第40节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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  X线检查 左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线,骨折断端分离0。5cm,无端上移2。5cm,力线不正,向内成角约15°,向前成角约5°。左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端向外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

最后诊断(1991…5…5) 初步诊断 
  同右   1。闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段 
   2。闭合性短斜形骨折,左腓骨上端 
  

  入院病历

姓名 袁立民 工作单位职别 上海机床铸造厂工厂 
性别 男 住址 上海市黄河路800弄71号 
年龄 33岁 入院时间  1991…5…3 23:00  
婚否 已 病史采取日期 1991…5…3 
籍贯 江苏无锡市 病史记录日期 1991…5…3 
民族 汉 病情陈述者 本人 

  主诉 左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3小时。

  现病史 患者今晚20:00因工作中不慎,双足误踏在快速转动的机器皮带上,被绊倒于地,当即感到左小腿剧烈疼痛,不能站立和行走,继而局部肿胀;被人救起后,未作任何处理,即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚,无恶心、呕吐等现象,除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常,经本院急诊室医师检查并摄X线片后,诊断“左胫,腓骨骨折”而入院。

  过去史 平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”,治疗3个月痊愈。否认其他传染病史。

  系统回顾

  五官器:头部无疮疖及外伤史,双眼视力好,无眼痛、流泪、耳痛、耳流脓、鼻塞、流涕、无咽痛、牙痛史,两耳听觉如常。

  呼吸系:无气急、胸痛,无咳嗽、咯痰、咯血史。

  循环系:无气悸、气短、下肢水肿、发绀、呼吸困难,无心前区痛、高血压病史。

  消化系:无反酸、喛气、呕血,大便正常,无腹泻、便秘、便血史。

  血液系:皮肤、粘膜无出血、瘀点、瘀斑,无贫血史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

  神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识丧失、精神错乱史。

  运动系:无运动障碍,无关节脱位、骨折、关节肿痛史。

   外伤及手术史:无。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于上海1976~1977年间曾短期去过广东省,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好,无食生鱼、生肉史。参加工作十余年,一直是钳工,无毒物、放射性物质接触史。无结核、麻风病患者接触史。1990年结婚,未有生育。

  家庭史 父于12年前患“肝病”去世,母健在,一弟、一妹身体均健康。

  体格检查

  一般状况 体温37。1℃,脉搏80/min,呼吸16/min,血压14。6/9。3kPa(110mmHg),身高168cm,体重55kg。发育正常,营养中等,平卧位,表情痛苦,神志清楚。回答正确,检查配合。

  皮肤 色泽正常,弹性好,无水肿,紫癜、血管蛛。

  淋巴结 颌下、锁骨上、腋下、腹股沟等处浅表淋巴结构未触及。

  头部

  头颅:外观无畸形,发黑,分布均匀。

  眼部:眼睑无水肿,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆,对光反射正常。

  耳部:耳郭无异常,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

  鼻部:无畸形,通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。

  口腔:无特殊气味,口唇、口角正常,牙齿正常,牙龈无渗血,舌质红,舌苔薄白,伸舌居中,无震颤,口腔粘膜无溃疡,扁桃体不肿大,咽部无充血。

  颈部双侧对称,软,无抵抗,无压痛,运动自如,未见颈静脉怒张及异常肿块,气管中,甲状腺不肿大。

  胸部

  胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管,无压痛。

  肺脏 视诊:呈腹式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏 视诊:心尖搏动不明显,心前区无隆起。

  触诊:心尖搏动在左第五肋间锁骨中线处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

  叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

左(cm) 肋间 右(cm) 
2 Ⅱ 2。0 
3 Ⅲ 3。5 
4 Ⅳ 6。0 
  Ⅴ 8。0 


   听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。未闻及心包摩擦音。

   腹部 视诊:平坦,双侧对称。未见腹壁浅静脉曲张,未见肠型及蠕动波。

  触诊:腹软,无压痛、肿块,肝脾未触及。

  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,肝区无叩击痛,无腹部移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,无皮疹、红肿、溃疡、结节 ,外尿道口无分泌物。肛区无痔无瘘管。

  脊柱及四肢 见专科情况。

  神经系 手、足自主运动及感觉正常,肱二头肌腱、三头肌腱反射存在、跟腱反射正常,腹壁反射、提睾反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  骨科情况

  左小腿外旋30°,左小腿中段肿胀明显,皮肤发亮,无破损,皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段触痛明显,有环形压前及纵向挤压痛,有异常活动,骨传导音中断。左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。左患肢比健侧缩短2cm。左足背动脉可扪及,左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同,足趾自主活动,且感觉正常。左膝、踝、髋关节外观无畸形,被动活动可达正常范围。

  脊柱无畸形,生理弯曲存在,无叩击痛。双上肢对称,活动及感觉均正常。右下肢各关节活动及感觉亦正常。

  检验及其他检查

  血像:白细胞计数6×109/L,中性73%,淋巴27%,红细胞4×1012/L,血红蛋白125g/L。

  X线摄片:在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线,骨折断端分离0。5cm,远端上移2。5cm,力线不正,内成角约15°,前成角约5°,左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线,远端外侧移位。左胫骨平台正常;左踝榫眼关节间隙相等,关节面光滑。

  小结

  患者男性,33岁,3小时前不慎被快速转动皮带绊倒,跌伤左小腿,当即不能站立和行走。入院后临床检查,局部伤处肿胀、压痛,有异常活动,伤肢外旋及缩短畸形,但无神经和血管损伤片像。X线片显示左胫骨中段为一螺旋形骨折线,左腓骨上端为一短斜形骨折线。

最后诊断(1991…5…5) 初步诊断 
  同右   1。闭合性螺旋形骨折,左胫骨中段 
   2。闭合性短斜形骨折,左腓骨上端 
  

  病程记录

  1991…5…3

  患者3小时前在工作时不慎,被快速转动的皮带绊倒,左小腿跌伤,当即感到剧痛,不能站立和行走;即送本院急诊,经检查及摄X线片,诊断“左胫、腓骨骨折”收容入院。患者一般状况尚好,意识清楚,生命体征平稳,除左小腿外无其他不适。左下肢伤处肿胀、压痛、有异常活动,伤肢外旋畸形及缩短,但无神经和血管损伤征象;X线片显示左胫骨中段及左腓骨上端骨折。诊断:①左胫骨中段螺旋形骨折,闭合性;②左腓骨上端短斜形骨折,闭合性。

  治疗措施:按无菌技术要求施行:①左胫骨中段骨折处血肿内注射1%普鲁卡因20ml。②在局麻下行左跟骨史氏钉骨牵引,将左小腿置于肢螺旋形牵引架上,髋、膝及踝关节均呈90°屈曲,进行持续牵引,同时手法复位,X线透视下见骨折复位良好,用小腿石膏包扎固定;回病室后将患肢于Braun架上,跟骨骨牵引重量维持3kg。操作过程中,患者无明显不适。已申请复位后X线摄片检查。

朱大亮/江友辉

  1991…5…4 患者入院第2天,自述夜间入睡较差,小便2次,左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好,体温正常,脉搏、呼吸、血压均平稳。左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎妥善,牵引力线良好,滑车系统完整,跟骨骨牵引处无渗血,五个足趾能自主活动,末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环,右足蹬床,臀部离床,作全身锻炼。

朱大亮/江友辉

  1991…5…10 患者入院第7天,睡眠好,小便正常,大便2天1次,食欲渐增,已达伤前食量。左小腿已无明显不适,每天锻炼3次,每次5~10min。患者一般情况良好,生命体征均正常,左小腿以中立位置于Braun架上,石膏包扎完整,牵引力线良好,滑车系统完整,五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片,显示左胫骨中段骨折复位良好,无再移位;缩短消失,力线正,生理弧度再现。

朱大亮/江友辉

  1991…5…24 患者入院3周,一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上,拆去左小腿石膏,用棉纸保护股骨踝部、足踝部后,上一下肢管型石膏,膝15°,踝90°位置,塑形固定。透视检查对位对线良好,拔除跟骨处史氏钉。

朱大亮/江友辉

  1991…5…28 出院记录

  患者袁立民,男,33岁,工人,1991年5月3日23:00因左小腿跌伤急诊入院,诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折;左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼,伤后3周改换长腿石膏管型固定,出院前已装上铁脚;1991…5…25X线片显示:骨折对位良好,短缩及旋转消失,力线正,生理弧度再现。患者经过治疗,骨折复位,且已达纤维愈合阶段。决定1991…5…29上午出院,共住院26天。

  嘱咐 患者带石膏出院回家疗养,每天要进行患肢股四头肌的收缩练习,并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走,注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时,即来院急诊石膏室复查,否则以后每月来院门诊复查一次,根据复查情况,确定拆除石膏日期。

朱大亮/江友辉

(张文林 修订)



第二十一节 眼科病历




…眼科病历书写要求

病历书写同一般病历内容要求,必要时也可用图表式病历,但须特别注意下列各项:

  (一)病史

  1。主诉 应注明眼别。

  2。现病史 详细记录眼病发病过程;如曾在他院治疗,应记载其诊断及治疗经过;并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

  3。过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

  4。个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

  5。家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

  (二)体格检查 

  眼部检查部分列入眼科情况项内(必要时绘图表示)。如用表格病历,应按表格内容填写,可将眼部病变绘于有关图内,加以必要的文字说明。

  眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

  1。视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

  2。眼睑 ①皮肤:色泽,有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态:睑裂大小,是否对称,有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛:有无脱落、变色。

  3。泪器 ①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点:大小、位置,是否闭塞。③泪小管:有无狭窄、阻塞。④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕,有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

  4。眼球 ①是否存在,缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状,位置(突出,内陷或偏斜),搏动。③有无运动障碍或震颤。

  5。结膜

  睑结膜 ①贫血或充血(弥漫性抑局限性)。②光滑,透明,粗糙,肥厚,血管是否模糊,睑板腺可见否。③乳头肥大,滤泡及疤痕(颜色、形态、大小、位置、排列)。④出血,溃疡,坏死,异物,结石,新生物,睑球粘连。⑤有无分泌物,性状及量多少。

  球结膜 ①充血范围及程度,注意系睫状充血、结膜充血或混合充血,出血(颜色、范围、位置),水肿。②光滑,透明,湿润,干燥

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