各科病历书写范文[1]-第38节

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　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

　　　体格检查

　　体温37。8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11。6/9kPa（88/70mmHg）。

　　体重58kg。

　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。

　　头面部　头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

　　胸部　胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

　　腹部　右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。

　　脊柱及四肢　无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂

　　外阴及肛门　无特殊发现

　　其他损伤　无

　　损伤情况及损伤面积　见附图

　　检验及其他检查

　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L（28000），中性93％，淋巴7％，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L

尿常规　比重1。020，蛋白，尿糖＋＋＋，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。

粪常规　阴性

　　血液生化检测：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114mmol/dl，血糖10。1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U

　　胸部X线片　无异常发现

　　心电图　正常

　　诊断　1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱo8％，深Ⅱo25％，Ⅲo31％

　　2．烧伤性休克

　　3．吸入性损伤（轻度）

　医师　欧阳林/王风



　烧伤部位和深度记录

　　烧伤面积（％）

分　度　头　颈　前
躯干　后
躯干　上臂　前臂　手　大腿　小腿　足　臀　外生殖器　总计　
浅二度　3　　　　　　　　　　　　　　　3　　　2　　　8　
深二度　1　1　　　11　　　　　2　10　　　　　　　　　25　
三　度　　　2　10　1　8　7　3　　　　　　　　　　　31　
合　计　4　3　10　12　8　7　5　10　3　　　2　　　64　
正常值　7。0　3。0　12。0　12。0　8。0　7。0　5。0　20。0　13。0　7。0　5。0　1。0　100。0　

　　入院病历

姓名　陈兵　工作单位职别　上海七一童车厂工人　
性别　男　住址　上海江宁路10号　
年龄　36岁　入院日期　199…10…5　22：00　
婚否　已　病史采用日期　1991…10…5　
籍贯　江苏省南通市　病史记录日期　1991…10…6　
民族　汉　病情陈述者　患者妻　

　　主诉　香蕉水火焰烧伤周身2小时

　　现病史　今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。

　　过去史　平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。

　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。

　　家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。

　　　体格检查

　　一般状况　体温37。8℃，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。

　　皮肤　小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。

　　淋巴结　全身表浅淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。

　　眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。

　　耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。

　　鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。

　　口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

　　颈部　详见烧伤外科情况

　　胸部　胸廓　形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

　　肺脏　视诊：呼吸运动两对称，节律正常。

　　触诊：呼吸运动两侧相等。

　　叩诊：反响正常。

　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏　视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

　　触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

　　叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9。5cm。

　　听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2，无心包磨擦音。

　　腹部　视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。

　　触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。

　　叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

　　听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

　　脊柱及四肢　脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。

　　神经系　膝关节　、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

　　烧伤外科情况

　　面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。

　　颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

　　大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。

　　尿常规：比重1。020；蛋白阴性，尿糖＋＋＋　，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。

　　血液生化检验：血K＋2。8mmol/L，血Na＋140mmol/L，血Cl…114。04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10。1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。

　　胸部X线片阴性。心电图正常

　　小结

　　患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93％，淋巴7％。肝功、血清电解质正常。

最后诊断　初步诊断　
　　同右　　　1。火焰烧伤（香蕉水）　
　　　　总面积64％　
　　　　浅Ⅱo8％　
　　　　深Ⅱo25％　
　　　　Ⅲo31％　
　　　2．烧伤性休克　
　　　3．吸入性损伤，轻度　
　　

　　病程记录

　　1991…10…5　24：00

　　患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11。6/9。3kPa（88/70mmHg），神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64％，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：①采用胶晶公式补液；②静脉切开保持输液通道；③留置导尿观察每小时尿量；④必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：①创面暴露，定时热吹风；②创面细菌培养；③抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0。1：1。

欧阳林/王风

　　1991…10…6　21：00　患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。

胶体　血浆1000ml；　右旋糖酐40　　750ml　合计
　1750ml　
晶体　平衡盐液　　　　　3500ml　3500ml　
水分　10％葡萄糖液　　2000ml　200ml　
　　　输液总量7250ml　　　
　

　　上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1％烧伤面积（Ⅰ、Ⅱ度）按体重给予胶体和电解质溶液1。5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0。5：1。0。

　　患者体重58kg，烧伤面积64％，伤后第1个24小时的输液量：

　　胶体：58×64×0。5=1856ml

　　晶体：58×64×1=3712ml

　　水分：2000ml

　　总量：7568ml

　　入量：出量=4。2：1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

　　1991…10…10　术前小结

　　患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L；中性98％。尿蛋白＋，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。

欧阳林/王风

　　手术记录（第1次）

　　手术日期　1991…10…10

　　术前诊断　1。火焰烧伤，总面积64％，浅Ⅱ°8％，深Ⅱ°25％，Ⅲ°31％

　　2。吸入性损伤（轻）

　　术后诊断　同上

　　手术名称　两上肢切痂，打洞异体皮植皮术

　　手术者　欧阳清　王中平　欧阳林　王风　李小英

　　麻醉方式　全麻

　　麻　醉　者　陈西宾

　　手术经过　平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。

　　每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节　、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17％。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王　风

　　植皮手术记录（第2次）

　　姓名　陈兵　伤后第7天　　手术日期1991年10月12日　　术者　　欧阳林　王　风

　　术式　两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术　麻醉　全麻　麻醉者　陈西宾

　　术前　全身情况