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第38节

各科病历书写范文[1]-第38节

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  过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。

   体格检查

  体温37。8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11。6/9kPa(88/70mmHg)。

  体重58kg。

  一般情况发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。四肢冰冷,发声不嘶哑。

  头面部 头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。

  胸部 胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。呼吸运动自如,无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂,各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。

  腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3~5/min。

  脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色,部分焦痂

  外阴及肛门 无特殊发现

  其他损伤 无

  损伤情况及损伤面积 见附图

  检验及其他检查

  血常规:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L

尿常规 比重1。020,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。

粪常规 阴性

  血液生化检测:血K+2。8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl…114mmol/dl,血糖10。1mmol/L肝功:总胆红素10μmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U

  胸部X线片 无异常发现

  心电图 正常

  诊断 1。火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱo8%,深Ⅱo25%,Ⅲo31%

  2.烧伤性休克

  3.吸入性损伤(轻度)

 医师 欧阳林/王风



 烧伤部位和深度记录

  烧伤面积(%)

分 度 头 颈 前
躯干 后
躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 
浅二度 3               3   2   8 
深二度 1 1   11     2 10         25 
三 度   2 10 1 8 7 3           31 
合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3   2   64 
正常值 7。0 3。0 12。0 12。0 8。0 7。0 5。0 20。0 13。0 7。0 5。0 1。0 100。0 

  入院病历

姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 
性别 男 住址 上海江宁路10号 
年龄 36岁 入院日期 199…10…5 22:00 
婚否 已 病史采用日期 1991…10…5 
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991…10…6 
民族 汉 病情陈述者 患者妻 

  主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时

  现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。

  过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。

  系统回顾

  五官器:无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

  循环系:无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。

  消化系:14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。

  血液系:无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。

  内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无眩晕、抽搐及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于上海,7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健,生有一子。

  家族史父母体健,两妹健在。否认遗传病史。

   体格检查

  一般状况 体温37。8℃,脉搏100/min,血压11。6/9。3kPa(88/70mmHg),体重58kg。发育正常,营养中等。神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。

  皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。

  淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。

  头部

  头颅:对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。

  眼部:眉毛存在。两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。

  耳部:耳郭无畸形。外耳道无溢脓,乳突无压痛。听力粗测正常。

  鼻部:鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。嗅觉正常,鼻窦无压痛。

  口腔:口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。舌质淡红,苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血,扁桃体不肿大。发音不嘶哑。

  颈部 详见烧伤外科情况

  胸部 胸廓 形态正常,两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。

  肺脏 视诊:呼吸运动两对称,节律正常。

  触诊:呼吸运动两侧相等。

  叩诊:反响正常。

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。

  心脏 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。

  触诊:心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。

  叩诊:心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9。5cm。

  听诊:心率100/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2,无心包磨擦音。

  腹部 视诊:皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。

  触诊:腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝、脾不肿大。

  叩诊:呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。

  听诊:肠鸣音不亢进,3~5/min。胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。

  脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。

  神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。

  烧伤外科情况

  面部皮肤红肿,上有大小不等水疱,以鼻部以下居多,疼痛敏感。

  颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网,在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。

  大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破,创面红白相间,触、痛觉迟钝。创面无臭味。

  检验及其他检查

  血像:血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L,中性93%,淋巴7%。出血时间1min,血凝时间2min,血小板计数95×109/L。

  尿常规:比重1。020;蛋白阴性,尿糖+++ ,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。大便常规阴性。

  血液生化检验:血K+2。8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl…114。04mmol/L,尿素氮16mmol/L,血糖10。1mmol/L。肝功:总胆红素10μmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U。

  胸部X线片阴性。心电图正常

  小结

  患者男性,36岁,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚,较烦躁,脉搏100/min,血压11。6/9。3kPa(88/70mmHg),体重58kg。四肢冰冷,足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色,痂下可见粗大血管网,感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱,部分撕破,创面红、白相间,感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L,中性93%,淋巴7%。肝功、血清电解质正常。

最后诊断 初步诊断 
  同右   1。火焰烧伤(香蕉水) 
    总面积64% 
    浅Ⅱo8% 
    深Ⅱo25% 
    Ⅲo31% 
   2.烧伤性休克 
   3.吸入性损伤,轻度 
  

  病程记录

  1991…10…5 24:00

  患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min,血压11。6/9。3kPa(88/70mmHg),神志清楚,烦躁,四肢冰冷。烧伤总面积64%,颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤,面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断:(1)特重度烧伤;(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤,轻度。目前主要处理是(1)抗休克治疗:①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。(2)他面处理:①创面暴露,定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0。1:1。

欧阳林/王风

  1991…10…6 21:00 患者伤后25小时,意识朦胧,烦躁不安,用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿,Ⅱ度创面色泽红润,Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min,律齐,呼吸21/min,呼吸音正常。24小时排出量1740ml,每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml,详见下表。

胶体 血浆1000ml; 右旋糖酐40  750ml 合计
 1750ml 
晶体 平衡盐液     3500ml 3500ml 
水分 10%葡萄糖液  2000ml 200ml 
   输液总量7250ml   
 

  上表按全国烧伤会议推荐公式:第1个24小时输液量,每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1。5ml/kg,另外水分2000ml。胶体和晶体的比例,根据伤情一般为0。5:1。0。

  患者体重58kg,烧伤面积64%,伤后第1个24小时的输液量:

  胶体:58×64×0。5=1856ml

  晶体:58×64×1=3712ml

  水分:2000ml

  总量:7568ml

  入量:出量=4。2:1,欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量,抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。

欧阳林/王风

  1991…10…10 术前小结

  患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥,无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固,故呼吸较费力,两肺呼吸音较低,无干、湿罗音。体温38℃,脉搏104/min,呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L,白细胞计数9×109/L;中性98%。尿蛋白+,红细胞满视野,白细胞0~2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况,经科内讨论决定,明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属,均同意手术。

欧阳林/王风

  手术记录(第1次)

  手术日期 1991…10…10

  术前诊断 1。火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%

  2。吸入性损伤(轻)

  术后诊断 同上

  手术名称 两上肢切痂,打洞异体皮植皮术

  手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英

  麻醉方式 全麻

  麻 醉 者 陈西宾

  手术经过 平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。手术分两组进行。

  每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm处,下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳,手术经过顺利。术毕安返病房。

欧阳林/王 风

  植皮手术记录(第2次)

  姓名 陈兵 伤后第7天  手术日期1991年10月12日  术者  欧阳林 王 风

  术式 两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾

  术前 全身情况

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