各科病历书写范文[1]-第37节
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1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1．膀胱乳头状瘤（癌变）
2．前列腺肥大，Ⅱo 2．前列腺肥大，Ⅱo
3．附睾结核，右侧？ 3．附睾结核，右侧？
4．慢性咽炎 4．慢性咽炎
5．缺齿 5．缺齿
6．慢性支气管炎 6．慢性支气管炎
诊断分析及治疗计划
患者男性：62岁，1992…3…6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。
（一）诊断依据
1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；
2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个；
3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；
4．肛门直肠指诊示前列腺5×5。5cm大小，中央沟消失；
5．右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm结节 ，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。
（二）诊疗计划
进一步检查项目
1． 查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。
2．申请心电图及胸透。
3． 尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。
4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。
治疗方案
1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。
2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。
3．右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。
荆州民/江陵客
病程记录
1992…3…10
患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。
关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。
荆州民/江陵客
1992…3…14 术前小结
1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；无胸痛、咳嗽。
2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：①有间歇性无痛性眼观血尿病史；②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。
3．术前准备 血常规，肝、肾功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均属正常，尿常规镜观血尿仍存在，心电图提示心室略肥大。已请内科会诊，协助处理。
4．治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术，术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ，据结节表面高低不平，质硬、不活动，与附睾尾部界限不清之特点，不能除外附睾结核的可能性；因患者无自觉症状，拒绝手术切除，故决定暂行抗痨治疗，观察结节变化再作处理。
5．与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症，及术后肿瘤复发问题，均向家属说明，家属表示理解，同意手术。
荆州民/江陵客
1992…3…16 交班记录
患者男性，62岁，拟诊膀胱肿瘤入院第10天，入院来一般情况良好。据病史和检查，膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点：①间歇性无痛性眼观血尿半月余；②尿查肿瘤细胞已3次，2次阳性；③膀胱镜检查；见左侧输尿管口上方约3cm处，有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术，现准备工作完毕，家属谈话已进行。
关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。
荆州民/江陵客
1992…3…16 接班记录
1．病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月，尿呈粉红色，内有血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无发热、发冷。既往有夜尿多，排尿费力1年，但无血尿情况。体检：一般情况尚可，左颌下扪及3个0。8×0。7×0。8cm的淋巴结，右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm的结节 。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm大小，表面光滑无结节 ，中央沟变平，其他无异常发现。
2．检验及其他检查 血常规，胸透，肝、肾功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常规：红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性。心电图提示左心室略肥大，内科会诊意见：体格检查及心电图研究，认为患者心功能可耐受手术，术前无特殊处理，术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。
3．诊断依据
（1）膀胱肿瘤 主要依据有以下4点：①间歇性无痛性眼观血尿；②尿内查到肿瘤细胞；③尿镜检红细胞30～50/HP；④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。
（2）前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多，排尿费力，肛门直肠指诊前列腺约5×5。5cm大小，中央沟变平，而明确诊断。
（3）右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断，但结节表面不光滑、高低不平，质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点，认为右侧附睾结核不能排除。
（4）治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见，见术前小结记载。
黄照新/陈大音
手术记录
手术日期 1992…3…18 开始8：30 结束10：：00
术前诊断 膀胱乳头状廇（癌变）
术后诊断 同上
手术名称 膀胱肿瘤切除＋耻骨上膀胱造瘘
手 术 者 闵允宜 薛国宝 黄照新
麻 醉 持续硬膜外
麻 醉 者 尤秀英
手术经过 平卧位，用碘酊、乙醇消毒术野，铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下组织，电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线，钝性牵开两则腹直肌和锥状肌，向上推开膀胱顶部的腹膜反褶，显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线，用空针穿刺抽出尿液，证实为膀胱后，切开膀胱全层，吸净膀胱内尿液，扩大膀胱切口长约6cm，控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm大小、菜花样肿瘤，蒂长0。5cm，前列腺中叶稍向膀胱内突出，其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面，以防止瘤细胞扩散，然后用组织钳提起肿瘤，距瘤体根部1。5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤，深达肌层，切口用5…0号肠线连续缝合。
检查膀胱内无出血，清点器械、纱布数量无误，膀胱内置F26号蕈状引流管一根，自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合，外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根，自切口下方引出体外，腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤，手术终止。
手术经过顺利，麻醉满意，手术进行时间90min，患者于10：10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。
闵允宜/黄照新
1992…3…18 术后病程记录
今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术，术中见肿瘤位于左输尿管口上方，距管口3cm处有直径2。5cm球形菜花样肿瘤，蒂长0。5cm，距瘤蒂根部1。5cm切除肿瘤。术中顺利，麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10：10返回病房，血压16/10。7kPa（170/80mmHg）。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅，引流液淡红。今日禁食，补液预订2500ml。
术后近期注意事项。
1．注意血压、脉搏变化，防止术后继发性出血；
2．注意负压吸引球内液体量及色泽变化；
3．确保造瘘管通畅，防止阻塞；
4．若无特殊情况，在48～72h内拔除负压吸引管。
黄照新/陈大音
1985…3…18
术后8小时，面色红润，血压平衡，膀胱造瘘管引流通畅，尿色稍红，负压球内吸出血色液体80ml，切口无明显渗出物。因切口疼痛，于1：00肌注哌替啶（度冷丁）50ml，疼痛缓解。
明日拟继续静脉补液2500ml，肌注庆大霉素80000U，安络血10mg，每日各2次，以便防治感染与出血。
黄照新/陈大音
1985…4…3 出院记录
患者62岁，因间歇性无痛性眼观血尿半月，拟诊膀胱乳头状瘤癌变，前列腺肥大及右侧附睾结核？于1992…3…6入院，1992…4…4出院，共住院28天，入院时一般情况尚好。
1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术，病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌（Ⅰ级）。
术后情况 3天尿色转清，5天体温正常，7天拆线，切口愈合良好，15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好，排尿通畅，瘘口已愈合。
嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml，行膀胱内灌注治疗，每周1次；每次灌注之前查血白细胞计数，若＜3×109/L，即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察，酌情处理。
黄照新/陈大音
（闵志廉 贺宗理）
第十九节 烧伤外科病历
…烧伤外科病历书写要求
（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
（二）体格检查
1．一般检查 同普通外科。
2．烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
…烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005
床号2 住院号 100521
姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人
住址 上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h
入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联
