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第37节

各科病历书写范文[1]-第37节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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1.膀胱乳头状癌,Ⅰ级  1.膀胱乳头状瘤(癌变)  
2.前列腺肥大,Ⅱo 2.前列腺肥大,Ⅱo  
3.附睾结核,右侧?  3.附睾结核,右侧?  
4.慢性咽炎  4.慢性咽炎  
5.缺齿 5.缺齿 
6.慢性支气管炎 6.慢性支气管炎 
  

  诊断分析及治疗计划

  患者男性:62岁,1992…3…6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可,据病史及各种检查分析,认为该患者除患膀胱肿瘤以外,还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

  (一)诊断依据

  1.间歇性无痛性眼观血尿半个月;

  2.膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个;

  3.排尿费力,尿滴沥,夜尿多已1年;

  4.肛门直肠指诊示前列腺5×5。5cm大小,中央沟消失;

  5.右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm结节 ,因结节表面高低不平,质硬,不活动,而且与附睾属部界限不清,拟诊附睾结核,因无明显的结核病史,右侧输精管无明显增粗,变硬,故尚不能确诊。

  (二)诊疗计划

  进一步检查项目

  1. 查血、尿常规,抽血查肝肾功能、血沉。

  2.申请心电图及胸透。

  3. 尿检查脱落细胞,每日1次,共3次。

  4.申请静脉排泄性尿路造影,了解上尿路情况。

  治疗方案

  1.拟行膀胱部分切除,至于输尿管是否需要移植,宜待术中控查情况决定。

  2.前列腺肥大,由于无尿溜留病史,目前无明显排尿困难,故暂不考虑手术,继续用药物治疗。

  3.右侧附睾尾部结节 怀疑附睾结核,建议手术切除,送病理检查,明确诊断;因年龄较大,亦无症状,患者本人不同意手术切除,故决定继续观察,再作处理。

荆州民/江陵客

  病程记录

1992…3…10

  患者入院已3天,术前有关准备已完成,下午闵主治医师巡诊意见:据病史及膀胱镜检查,膀胱肿瘤诊断明确,术前准备完善,安排下周二上午行膀胱探查手术,根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

  关于前列腺肥大的问题,因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,目前不需手术治疗,继续药物治疗为妥。右侧附睾尾部结节根据检查分析,附睾结核不能除外,但病人无明显症状,又拒绝手术,决定使用抗结核药物,根据结节的变化再作处理。

荆州民/江陵客

  1992…3…14 术前小结

  1.患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天,精神良好,体温正常;无胸痛、咳嗽。

  2.膀胱肿瘤诊断明确,其主要依据有3点:①有间歇性无痛性眼观血尿病史;②留晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性;③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。

  3.术前准备 血常规,肝、肾功能,血沉,胸透,排泄性尿路造影均属正常,尿常规镜观血尿仍存在,心电图提示心室略肥大。已请内科会诊,协助处理。

  4.治疗意见 决定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查术,术中决定行膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。前列腺肥大因患者无明显排尿困难,亦无尿潴留病史,决定继续药物治疗。右侧附睾结节 ,据结节表面高低不平,质硬、不活动,与附睾尾部界限不清之特点,不能除外附睾结核的可能性;因患者无自觉症状,拒绝手术切除,故决定暂行抗痨治疗,观察结节变化再作处理。

  5.与家属谈话 关于术中、术后可能出现的并发症,及术后肿瘤复发问题,均向家属说明,家属表示理解,同意手术。

荆州民/江陵客

  1992…3…16 交班记录

  患者男性,62岁,拟诊膀胱肿瘤入院第10天,入院来一般情况良好。据病史和检查,膀胱肿瘤诊断明确。其主要诊断依据有以下3点:①间歇性无痛性眼观血尿半月余;②尿查肿瘤细胞已3次,2次阳性;③膀胱镜检查;见左侧输尿管口上方约3cm处,有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物。排泄性尿路造影无异常情况。已决定3月18日上午在硬膜外麻醉下进行膀胱探查术,现准备工作完毕,家属谈话已进行。

  关于前列腺肥大和右侧附睾尾部结节的处理问题见术前小结记载。

荆州民/江陵客

  1992…3…16 接班记录

  1.病史及检查 患者出现间歇性无痛性眼观血尿半月,尿呈粉红色,内有血凝块,无尿频、尿急、尿痛,无发热、发冷。既往有夜尿多,排尿费力1年,但无血尿情况。体检:一般情况尚可,左颌下扪及3个0。8×0。7×0。8cm的淋巴结,右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm的结节 。肛门直肠指诊:前列腺约5×5。5cm大小,表面光滑无结节 ,中央沟变平,其他无异常发现。

  2.检验及其他检查 血常规,胸透,肝、肾功能,排泄性尿路造影皆示正常。尿常规:红细胞30~50/HP,白细胞2~5/HP。晨尿查肿瘤细胞3次,2次阳性。心电图提示左心室略肥大,内科会诊意见:体格检查及心电图研究,认为患者心功能可耐受手术,术前无特殊处理,术中若出现特殊情况可及时联系。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处,有大约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。

  3.诊断依据

  (1)膀胱肿瘤 主要依据有以下4点:①间歇性无痛性眼观血尿;②尿内查到肿瘤细胞;③尿镜检红细胞30~50/HP;④膀胱镜检查时可见距左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm的菜花样新生物。

  (2)前列腺肥大 主要根据病史夜尿增多,排尿费力,肛门直肠指诊前列腺约5×5。5cm大小,中央沟变平,而明确诊断。

  (3)右侧附睾尾部结节 不能肯定诊断,但结节表面不光滑、高低不平,质硬、不活动、与附睾属尾部界限不清之特点,认为右侧附睾结核不能排除。

  (4)治疗方案 关于膀胱肿瘤已决定后天上午在硬膜处麻醉下行膀胱探查术。术中根据情况决定膀胱部分切除或单纯肿瘤电割术。至于前裂腺大及右侧附睾结节的处理意见,见术前小结记载。

黄照新/陈大音

  手术记录

  手术日期 1992…3…18 开始8:30 结束10::00

  术前诊断 膀胱乳头状廇(癌变)

  术后诊断 同上

  手术名称 膀胱肿瘤切除+耻骨上膀胱造瘘

  手 术 者 闵允宜 薛国宝 黄照新

  麻    醉 持续硬膜外

  麻 醉 者 尤秀英

  手术经过 平卧位,用碘酊、乙醇消毒术野,铺无菌巾单。取脐下正切口长约12cm,依次切开皮肤、皮下组织,电灼止血后以无菌巾保护皮肤的切缘。切开腹白线,钝性牵开两则腹直肌和锥状肌,向上推开膀胱顶部的腹膜反褶,显露膀胱前壁。于前壁缝扎二针牵引线,用空针穿刺抽出尿液,证实为膀胱后,切开膀胱全层,吸净膀胱内尿液,扩大膀胱切口长约6cm,控查膀胱见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm大小、菜花样肿瘤,蒂长0。5cm,前列腺中叶稍向膀胱内突出,其他均无异常。故决定行单纯肿瘤切除术。用福尔马林溶液涂擦肿瘤表面,以防止瘤细胞扩散,然后用组织钳提起肿瘤,距瘤体根部1。5cm处用电刀呈棱形切除肿瘤,深达肌层,切口用5…0号肠线连续缝合。

  检查膀胱内无出血,清点器械、纱布数量无误,膀胱内置F26号蕈状引流管一根,自切口正中引出体外。膀胱切口用0号肠线连续全层缝合,外层用丝线间断缝合。膀胱前间隙置硅胶负压吸引管1根,自切口下方引出体外,腹部切口用丝线按层次间断缝合至皮肤,手术终止。

  手术经过顺利,麻醉满意,手术进行时间90min,患者于10:10安返病房。切除的膀胱组织送病理学检查。

闵允宜/黄照新

  1992…3…18 术后病程记录

  今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术,术中见肿瘤位于左输尿管口上方,距管口3cm处有直径2。5cm球形菜花样肿瘤,蒂长0。5cm,距瘤蒂根部1。5cm切除肿瘤。术中顺利,麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房,血压16/10。7kPa(170/80mmHg)。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅,引流液淡红。今日禁食,补液预订2500ml。

  术后近期注意事项。

  1.注意血压、脉搏变化,防止术后继发性出血;

  2.注意负压吸引球内液体量及色泽变化;

  3.确保造瘘管通畅,防止阻塞;

  4.若无特殊情况,在48~72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

  1985…3…18

  术后8小时,面色红润,血压平衡,膀胱造瘘管引流通畅,尿色稍红,负压球内吸出血色液体80ml,切口无明显渗出物。因切口疼痛,于1:00肌注哌替啶(度冷丁)50ml,疼痛缓解。

  明日拟继续静脉补液2500ml,肌注庆大霉素80000U,安络血10mg,每日各2次,以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

  1985…4…3 出院记录

  患者62岁,因间歇性无痛性眼观血尿半月,拟诊膀胱乳头状瘤癌变,前列腺肥大及右侧附睾结核?于1992…3…6入院,1992…4…4出院,共住院28天,入院时一般情况尚好。

  1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术,病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌(Ⅰ级)。

  术后情况 3天尿色转清,5天体温正常,7天拆线,切口愈合良好,15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好,排尿通畅,瘘口已愈合。

  嘱咐 ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml,行膀胱内灌注治疗,每周1次;每次灌注之前查血白细胞计数,若<3×109/L,即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察,酌情处理。

黄照新/陈大音

(闵志廉 贺宗理)



第十九节 烧伤外科病历




…烧伤外科病历书写要求

(一)病史 同普通外科病历,但须注意下列各项:

  1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。

  2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

  3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。

  (二)体格检查

  1.一般检查 同普通外科。

  2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。如系电烧伤,应记录电流出、入口。

  (三)检验及其他检查 除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者,应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。

  鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。

(许丰勋)



…烧伤外科病历示范

烧伤入院记录


  门诊号 911005 
 床号2 住院号 100521

姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 
工作单位职别 上海七一童车厂工人
 住址  上海江宁路10号 
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21:50时 

   病史

  烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h

  入院前经过  在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。

  入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。

  过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。1979年曾预防接种五联

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