各科病历书写范文[1]-第36节

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　　6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

　　（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

　　（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

　　（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

　　（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

　　（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。




…泌尿外科病历示例

入院记录

　　赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

　　患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。尿常规：蛋白＋，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2。5×2。5×2。5cm的肿瘤。故收入院。

　　平素身体健康。8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大，正在治疗中。否认有慢性传染病史。生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每日20支。不饮酒。28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

　　体格检查　体温36。8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17。9/10。7kPa（134/80mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0。8×0。7×0。8cm外，他处均未扪及。头颅形态正常，五官器无特殊。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。双肺呼吸音正常。心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

　　泌尿外科情况　双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1。5×1。2×1。5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。肛门直肠指诊：前列腺大约5×5。5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

　　检验　尿常规：蛋白＋，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2。5×2。5×2。5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992…3…20）　初步诊断　
1。膀胱乳头状癌，Ⅰ级　　1。膀胱肿瘤　
2。前列腺肥大，Ⅱo　　2。前列腺肥大，Ⅱo　
3．附睾结核，右侧？　3。附睾结核，右侧？　
　　

　　入院病历

姓名　赵大强　工作单位职别　上海面粉厂工人　
性别　男　住址　本市唐山路599弄27号　
年龄　62岁　入院日期　1992…3…6　
婚否　已婚　病史采取日期　1992…3…6　
籍贯　上海市　病史记录日期　1992…3…7　
民族　汉　病情陈述人　本人　

　　主诉　间歇性无痛性眼观血尿半月余。

　　现病史　于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查：蛋白＋，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

　　过去史　平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

　　系统回顾

　　　五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

　　　呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

　　　循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

　　　消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

　　　血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌
　　　物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

　　　神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

　　　运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

　　　外伤及手术史：1960年行包皮环切术。无严重外伤史。

　　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史　出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。

　　家庭史　父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。

　　体格检查

　　一般情况　体温36。8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17。9/10。6kPa（134/80mmHg），身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

　　淋巴结　左颌下可扪及3个约0。8×0。7×0。8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。

　　头部

　　　头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

　　　眼部：双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角
膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

　　　耳部：双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　　鼻部：双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

　　　口腔：口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，
扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

　　　颈部　双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居
　　　　中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　　　　胸部　胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90o，胸壁无肿块及扩张血
　　　　管。双乳对称，未见异常。

　　　肺脏　视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　　触诊：语音震颤双侧对称，无摩擦感。

　　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3。5cm。

　　　听诊：呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

　　　心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区不隆起。

　　　触诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩
　　　擦感。

　　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　　听诊：心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦
　　　音。

　　腹部　　视诊：腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、
　　肾均未触及。

　　　叩诊：肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～
　　　11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　　听诊：肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血
　　　管杂音。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0　Ⅱ　2。5　
3。0　Ⅲ　4。0　
4。0　Ⅳ　6。4　
　　Ⅴ　7。5　

　　外阴及肛门　外生殖器见泌尿外科情况。肛门：膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系　四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名　赵大强　性别　男　年龄　62岁　住址　上海唐山路599弄27号　
1992年3月4日　麻醉　表　膀胱容量　正常　残余尿　50ml　膀胱镜型号　XP21　
膀胱（尿道）镜插入　顺利√　困难　尿道所见　
窥视膀胱粘膜　膀胱粘膜无充血、水肿　　

　
膀胱三角　正常　输尿管间脊　无隆起　
肿瘤部位、大小、形态　图示　
输尿管插管　顺利、左右　cm处受阻　
逆行充气、注碘水造影　
输尿管口左右　喷血　乳糜　
肾功能试验　
检查后意见　膀胱肿瘤　
处理　1。F。P。A。0。23/d　口服　
　　　2。泌尿合剂10ml　3/d　口服　
　　　3。门诊登记入院　
检查医师　荆州民　

　　泌尿外科情况

　　双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1。5×1。2×1。5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊：前列腺大约长5×宽5。5cm，中央沟消失，无结节　，表面光滑，无压痛。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白120g/L，红细胞计数4。2×1012/L；白细胞计数8。2×109/L，中性68％，淋巴32％。

　　尿：蛋白＋，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

　　粪：黄软，镜观无异常。腹部平片：双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

　　膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

　　小结

　　患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1。5×1。2×1。5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊：前列腺约5×5。5cm，中央沟消失。膀胱镜检查：见左侧输尿管口上方3cm处有约2。5×2。5×2。5cm菜花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922…3…20）　　初步诊断　　
1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级　　1．膀胱乳头状瘤（癌变）　　
2．前列腺肥大，Ⅱo　2．前列腺肥大，Ⅱo　　
3．附睾结核，右侧