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第32节

各科病历书写范文[1]-第32节

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节无红肿,无运动障碍。

  神经系统检查 意识清楚、语言确切,记忆力减退,定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力:右眼失明,左眼0。8。视野左侧正常。眼底:右侧视盘苍白,边缘模糊;左侧边界不清,生理性凹陷消失,隆起,屈光度3D,动、静脉比例1:4。右眼上睑下垂,眼球外突、固定、处于外展位,露白0。2cm,向内运动受限。左眼正常、右瞳0。45cm,圆形,对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在,对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝,左侧正常。面肌对称,露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中,舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限,肌力V级,无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

  检验及其他检查 血红蛋白110g/L,红细胞3。7×1012/L,白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸2%,单核3%,嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min;血凝时间

1 1 min。尿常规正常,大便黄软,镜检有蛔虫卵少许。 
2 

  头颅X线平片:视神经孔位见右侧轮廓模糊,邻近有组织块影与其重叠,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影:提示大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向,呈弧形移位。

  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,伴有少量δ波,提示中、高度异常脑电图。

  CT检查:右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断(1984…5…23) 初步诊断 
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1。脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右 
2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右 
3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性 
4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病 
  

  入院病历

姓名 郑金娥 工作单位职别 广西宾阳纸板厂工人 
性别 女 住址 广西宾阳纸板厂三村20号 
年龄 30岁 入院日期 1991…5…8 
婚否 已婚 病史采取日期 1991…5…8 
籍贯 广西宾阳 病史记录日期 1991…5…8 
民族 汉 病情陈述者 患者本人 

  主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年,闭经2年。

  现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中,当时无明显不适,视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退,视物模糊不清,且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊,曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩,经服药(药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗,未见效果,视力继续减退。1985年7月右眼失明,右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴,

1 1 岁时断乳,但两侧乳腺仍有泌乳现象,且闭经已2年,病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 
2 

  间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊,经行右侧颈总动脉造影,发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变,经会诊后转来本院。

  过去史 平素体健,3岁时曾患过“麻疹”,否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘,未接受其他预防接种。

  系统回顾

  五官器:无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

  呼吸系:无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

  循环系:无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

  血液史:无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  神经精神系:无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

   外伤、手术、中毒及药物过敏史:无。

  个人史  出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后,分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

 3
 ,经量中等,无痛经史,26岁结婚,1977年人工流产,次年 
31~32
 

  10月足月生产一女婴,健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

  家族史 父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在,否认有类似病史。

  体格检查

  一般情况 体温37℃,脉搏80/min;呼吸18/min ,血压12。0/80kpa(90/60mmHg)身高15cm;,体重50kg。发育正常,营养良好,自动体位。表情忧郁,意识清楚,对答切题,体检合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,无水肿、黄染、多汗,无皮诊、紫癜。

  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

  头部

  头颅:无畸形,无压痛、外伤疤痕。头发黑,有光泽,分布均匀,无脱发。

  眼部:眉毛无脱落,脻毛无倒生,两眼睑无浮肿,睑结膜及球结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明。余详见神经系统检查。

  耳部:两侧耳部郭无畸形,外耳道无溢脓及出血,乳突部无压痛,听力粗测正常。

  鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞,无流涕,鼻中隔无偏曲,各鼻窦部无压痛。

  口腔:口唇无发绀及疱疹,无龋病、缺齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓,舌苔黄,质红,稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。

  颈部对称,颈静脉无怒张,颈部右侧稍饱满(3天前曾行右侧颈动造影)。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及血管杂音。

  胸部 胸廓外形正常,双侧对称,肋间平坦,运动如常,肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管,双乳对称下垂,挤压有乳汁溢出。

   肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧正常。

  触诊:语音震颤两侧盯等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度约4cm。

  听诊:呼吸及语音传导双侧对称,无增强及减低现象,无摩擦音及干湿罗音。

   心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

  触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦
   感。

  叩诊:左右心界正常,如右表:锁骨中线距前正中线9。5cm。

   听诊:心率80/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦
   音。

  腹部 视诊:腹壁对称、平坦,无静脉曲张、蠕动波,脐部下凹。

  触诊:腹柔软,无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
   剑突下3cm,肝缘锐、软、表面光滑、无压痛,胆囊、脾及双肾均未触及。

  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛,腹部
   无移动性浊音。

  听诊:肠鸣音正常,4~5/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂
   音。

  外阴及肛门 外生殖器发育正常,阴毛不稀硫。肛门处无外痔,肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛,四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常,肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍,甲床无微血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音,桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

  神经系统检查

  精神状况 意识清楚,语言确切,理解力正常,记忆力减退,尤以远记忆为差,定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快,易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

  颅神经

  1.嗅神经 双侧嗅觉正常,无减退、消失、异常或过敏现象。

  2.视神经 右眼失明,左眼远视力0。8。视野:右眼因失明无法测定,左眼在正常范围。眼底:右眼视盘边缘模糊;左侧视盘边界不清,生理凹陷消失、隆起,屈光度3D,动静脉比例1:4。

  3。动眼、滑车、展神经 右上睑下垂,眼球明显外突、固定,处于外展位,露白0。2cm,上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0。45cm。圆形,对光反应直接、间接均消失;左侧瞳孔0。2cm ,对光反应直接灵敏,间接消失。

  4。三叉神经 感觉:面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动:颞肌及嚼肌无萎缩,咀嚼有力,张力时下颌无偏斜。角膜反射:右眼迟钝,左眼正常。

  5。面神经 两侧面部肌肉对称,无面偏侧萎缩及面肌痉挛,无口角下垂,鼻唇沟相称,提眉、皱眉、闭眼有力、对称,露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

  6。听神经 耳蜗神经Rinne试验双侧气导>骨导,Weber试验居中,前庭功能正常。

  7 。舌咽、迷走神经 发音无嘶哑,无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中,腭弓两则对称,咽反射存在,发“啊”音时双侧抬腭运动好。

  8。副神经 胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩,转头、耸肩有力。

  9。舌下神经 伸舌居中,舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

  运动 全身肌肉无萎缩、肥大,两侧肢体周围径相等,无不自主动脉。肌张力正常,无增高、弛缓及关节过度屈伸;四肢肌力均为V级。共济运动:指鼻试验,轮替试验均正常,闭目难立征无倾倒。步态平稳,无异常。

  感觉 全身浅感觉:痛、触、温度觉存在。深感觉:关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

  反射 浅反射:腹壁反射左、右++,跖反射左、右++肛门反射++。深反射:肱二头肌、三头肌腱反射左、右++,无髋阵挛、踝阵挛。病理反向:Babinski 征;Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征 、Hoffmann征均阴性。

  脑膜刺激征 颈软,Kernig征、Brudzinski征均阴性。

  植物神经 皮肤色泽正常,弹性良好,湿润,汗腺分泌、毛发分布,指趾甲均无异常,发汗试验、立毛反射均正常。

  检验及其他检查

  Hb110g/L,红细胞3。7×1012/L;白细胞计数6×109/L,中性65%,淋巴30%,嗜酸3%。出血时间

 1
 min。尿糖及蛋白阴性,镜检及无异常。 
3
 

  粪常规:黄软,成形,镜检有蛔虫卵少许。

  嗜酸粒细胞计数80×106/L;ACTH试验,注射后32×106/L。24小时尿:17…羟类固醇用药前7。97μmol/L(2。89mg),用药后10。7μmol/L(3。88mg),17…酮类醇用药前10。3μmol/L(2。98mg),用药后15。8μmol/L(4。55mg)。

  血清 T31。54μmol/L(1ng/ml),T4411。8μmol/L(32μg/ml)。

  葡萄糖耐量试验:空腹5mmol/l(90mg/dl);30min7。4mmol/l(133mg/dl);60min8。33mmol/L(150mg/dl);120min4。25mmol/L(76。6mg/dl);180min3。89mmol/L(70mg/dl);尿糖均为微量。血催乳素3。2nmol/L(80ng/ml)。

  头颅X线平片:视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

  右侧颈动脉造影:大脑前动脉向对侧移位,大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位,提示为右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

  脑电图检查:各区弥散性低中幅θ波,提示中至高度异常脑电图。

  CT检查:右侧跨前,中颅窝2~6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶,其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

  小结

  患者女性,30岁,工人,右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年,且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现:右眼失明。眼底检查:右眼视盘苍白,左眼视盘水肿;右眼上睑下垂,眼球明显外突,上、下、内运动受限,处于外展位;右瞳孔散大,对光反射消失,提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片,提示右侧视神经孔轮廓不清,眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影,提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示:中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断(1984…5…23) 初步诊断 
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1。脑膜瘤,

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