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第25节

各科病历书写范文[1]-第25节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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艨杉敖燮ぱ备谋洌虎茏笕橥诽Ц撸虎軧超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。

  拟行手术 左乳癌根治术

  拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。

  术前准备 ①各项辅助检查报告,均属正常;②术前讨论会(已进行);③家属同意手术(已签字);④术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;⑤术前一天5…FU500mg静脉滴入;⑥术中冷冻切片(已与病理科联系)。

  手术讨论 ①仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;②切口:梭形切口;③先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。⑤术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。

王德成/罗一哲

  手术记录

  手术日期:1991…6…30     开始9:00    结束11:45

  术前诊断:乳癌(T2N1M0),左

  术后诊断:乳癌(T2N1M0),左

  手术名称:左乳癌根治术

  手术人员:许人杰  王德成     罗一哲

  麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉

  麻醉者:汤玉玲

  手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90°,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2。5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。

  手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时21/2小时,11:45患者安返病房。切除组织已送病理检查。

  1991…6…30  12:00 术后病程记录

  今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。

  手术估计失血约400ml ;输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。

  术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。

  术后注意:①切口内出血;②肺部栓塞;③肺部感染;④血压变化;⑤Y型管是否通畅;⑥皮瓣下有无积血、积液;⑦皮缘有无坏死;⑧左上肢有无水肿,功能是否正常。

王德成/罗一哲

  1991…7…3 术后第3天,一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。

  王德成/罗一哲

  1991…7…9 术后第9天,今拆除缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗,方案:5…FU0。5g ;VDqd;隔日复查血像,如白细胞计数低于4。0×109/L(4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5…FU总量5~10g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0。9~1。03C/kg(3500~4000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。

王德成/罗一哲

  1991…7…12  化疗第12天。复查血像:WBC3。8×109L,N68%,L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L,故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0。2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治疗。定于1985…7…17出院。

王德成/罗一哲

  1991…7…15   出院记录

  张彩芬,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于1991…6…26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳癌(T2N1M0)。于1991…6…30在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利,9天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5…FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。

  出院诊断 ①左乳癌(T2N1M0)②龋病;③足癣,双侧,

  1。口服化疗:喃氟啶0。2g;tid;

  2。 门服辅助药:利血生20mg ;tid ;DNA40mg;tid;

  3。门诊定期复查血像,每2周一次。

  4。 建议放射治疗;

  5。左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;

  6。定期门诊随访,3~6月一次;

  7。门诊治疗足癣;

  8。休息叁个月。

王德成/罗一哲



第十三节 皮肤科病历




…皮肤科病历书写要求

皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:

  (一)  病史

  1.主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

  2.现病史 应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序,进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。

  3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

  4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。

  5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。

  (二)体格检查

  全身检查 要求详见一般病历(第2页)。

  皮肤检查 检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下:

  1.视诊

  ①类型:原发或继发,单型或多型。

  ②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。

  ③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

  ④数目、大小与形态。

  ⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。有无鳞屑及结痂)。

  ⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。

  2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。

  3.压诊 以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

  4.刮诊 用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。

  5.嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。

  6.皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。




…皮肤科病历举例

入院记录

  仇天柱。男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。

  患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。

  幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市,未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。父母健在。

  体格检查 一般状况尚好,体温38。2℃,脉搏100/min,血压17。3/11。2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。无桶状胸,无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0。5cm质软,无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。生理反射存在,未引出病理反射。

  皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒

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