各科病历书写范文[1]-第25节
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艨杉敖燮ぱ备谋洌虎茏笕橥诽Ц撸虎軧超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。
拟行手术 左乳癌根治术
拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉＋臂丛阻滞麻醉。
术前准备 ①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；⑤术前一天5…FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。
手术讨论 ①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。④病变范围估计：根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。⑤术中注意：腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。
王德成/罗一哲
手术记录
手术日期：1991…6…30 开始9：00 结束11：45
术前诊断：乳癌（T2N1M0），左
术后诊断：乳癌（T2N1M0），左
手术名称：左乳癌根治术
手术人员：许人杰 王德成 罗一哲
麻醉方式：高位持续硬膜外麻醉＋臂丛神经阻滞麻醉
麻醉者：汤玉玲
手术经过：仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。用2。5％碘酊、75％乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。病理报告：左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。于切口内置噻替派20mg＋生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。
手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时21/2小时，11：45患者安返病房。切除组织已送病理检查。
1991…6…30 12：00 术后病程记录
今日在高位持续性硬膜外麻醉＋臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11：45安返病房。
手术估计失血约400ml ；输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。
术后处理：流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。
术后注意：①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。
王德成/罗一哲
1991…7…3 术后第3天，一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液引出，今予拔除。查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。今病理报告已回：左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。
王德成/罗一哲
1991…7…9 术后第9天，今拆除缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。刘主治医师查看病人。指示可行化疗，方案：5…FU0。5g ；VDqd；隔日复查血像，如白细胞计数低于4。0×109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5…FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0。9～1。03C/kg（3500～4000R）。根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。
王德成/罗一哲
1991…7…12 化疗第12天。复查血像：WBC3。8×109L，N68％，L32％，患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。已用总量6g。经请示刘主治医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。喃氟啶0。2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。定于1985…7…17出院。
王德成/罗一哲
1991…7…15 出院记录
张彩芬，女53岁，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991…6…26经门诊收治。患者于今年1月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。入院检查：左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示：左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊：左乳癌（T2N1M0）。于1991…6…30在高位持续性硬膜外外麻醉＋臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳癌诊断。术后患者恢复顺利，9天拆线，切口1甲愈合。病理报告：左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗，总量5…FU5g。目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院19天。
出院诊断 ①左乳癌（T2N1M0）②龋病；③足癣，双侧，
1。口服化疗：喃氟啶0。2g；tid；
2。 门服辅助药：利血生20mg ；tid ；DNA40mg；tid；
3。门诊定期复查血像，每2周一次。
4。 建议放射治疗；
5。左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；
6。定期门诊随访，3～6月一次；
7。门诊治疗足癣；
8。休息叁个月。
王德成/罗一哲
第十三节 皮肤科病历
…皮肤科病历书写要求
皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：
（一） 病史
1．主诉 应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2．现病史 应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和演变情况。④局部和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节 、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。
5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。
（二）体格检查
全身检查 要求详见一般病历（第2页）。
皮肤检查 检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。检查皮肤病损时所应注意的项目如下：
1．视诊
①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。有无鳞屑及结痂）。
⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊 以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4．刮诊 用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
5．嗅诊 检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6．皮肤划痕试验 以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
…皮肤科病历举例
入院记录
仇天柱。男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，压之退色，双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效不明显。5月10日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、SMZ治疗。5月15日面部出现红肿，不痛，微痒，同时伴有发热，39℃左右。发热持续，未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、蟹等，未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。1977年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣5年余至今未愈。生于上海市，未到过外地。无烟酒啫好。23岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在。
体格检查 一般状况尚好，体温38。2℃，脉搏100/min，血压17。3/11。2kPa（130/84mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良好，巩膜无黄染，耳鼻检查无异常发现，乳突部及鼻窦区无压痛，口唇暗紫色，牙齿无缺失，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，两侧对称，无静脉恕张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率100/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，A2＞P2。腹壁无静脉曲张及蠕动波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下0。5cm质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，未引出病理反射。
皮肤检查 面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒
