太子爷小说网 > 社科电子书 > 各科病历书写范文[1] >

第2节

各科病历书写范文[1]-第2节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页,按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页,按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部!
————未阅读完?加入书签已便下次继续阅读!



无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀,当用透照试验,以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助,或由女医师检查。肛门检查,有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等,必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

  脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力,有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。

  神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

  专科情况 如外科病历须写外科情况,其它科如眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

  检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验,如血、尿、粪常规检验,以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

  小结  用约100~300安,简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

  初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写:“诊断”。根据全部病史及初步检查结果,通过综合分析,可作出全部现有疾病的初步诊断,分行列出。其次序依下列原则:主要病在先,次要病在后;本科病在先,他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时,选择可能性最大的1~2项记上。诊断名称先写病名,其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者,可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

  当书写中西医结合病历时,西医诊断与中医诊断并列。

  签名  上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅,用红笔修正后签署全名在其左方,并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

  最后诊断 主要疾病确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高),包括病名、确诊日期,并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时,可在最后诊断项目下写:“同右”。最后诊断由住院医师记录,主治医师审后加签名。



…入院记录、诊断讨论及诊疗计划、病程记录,等其它记录

二、入院记录

  入院记录的内容、次序,一般与入院病历相同,但一般项目与主诉可连写在成一段,对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料,可适当精简,减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题,均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名,由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录,则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

  三、诊断讨论及诊疗计划

  住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者),撰写诊断讨论及拟定诊疗计划,但须重点突出,简明扼要。应包括:

  (一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论,简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

  (二)初步诊断 包括各主要及次要疾病,已证实及未证实者(与入院记录同)。

  (三)诊疗计划 根据初步诊断,订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划,并监督实施。

  诊断讨论及诊疗计划内容较简单者,亦可列入病程记录的首次记录中,内容较复杂者则宜并列一段。

  四、病程记录

  (一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况,由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载,但至少每周1次。

  (二)内容

  1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况,已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况,病人有何困难,如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段,则亦可在此段叙述。

  2.患者当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠等,体检及检验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

  3.特殊检查结果及其判断。

  4.一切诊疗手术记录,应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

  5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见,宜详细准确地加以记录。

  6.特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。

  7.行政领导的重要意见,患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

  8.每一个阶段检查或治疗后的小结,今后诊疗意见,交接班记录。

  9.如为中西医结合的病程记录,应记中医辩证施治情况,如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

  10.原诊断的修改,新诊断的确定,均应说明理由。

  11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作,均应按病情需要记入病程记录。

  12.患者出院时,应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结,其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

  附 病程中一般常规工作

  下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者,住院医师负责审核。

  (一)病程记录 按前述病程记录要求书写。

  (二)高压 入院时血压正常者,连测2天,每天1次;血压升高或降低者,酌情加测量次数。

  (三)血液常规 除入院时进行常规检查外,以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者,每周至少检查2次。

  (四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

  (五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

  (六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果,应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样,按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边,每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期,以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单,则可免加注。

  五.转科记录

  (一)转科的联系 因病情需要他科治疗者,经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下,住院医师亦可直接联系转科。

  (二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录,内容包括:

  1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

  2.现病史与所转科有关的病史,重要的过去病史。

  3.体检、检验和其他检查的重要发现;

  4.本科曾进行的治疗及其效果。

  5.病情演变情况、本科意见及会诊意见;

  6.诊断或初步诊断。

  (三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写,因须以本科疾病为主,故其记述内容可能与原有入院病历不同。

  六、出院记录

  患者出院前由住院医师或实习医师书写,内容基本类似病历摘要:入院时情况及各种检查结果,入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度,出院日期及住院日数;出院诊断,出院嘱咐。

  七 、死亡记录

  患者在住院期间因救治无效而死亡,应立即书写死亡记录,内容包含:病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

  八、再次入院病历

  患者再次住院,应在病历上注明本次为第几次住院,注意以下两种情况书写内容有别:

  1.因旧病复发再次住院,须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记入病历中,有关过去史、个人史、家庭史可从略。

  2.因新患疾病而再次住院,须按完整的住院病历格式书写,并将过去的住院诊断列入过去史中。

  九、特别记录

  为便于总结临床经验,提高医疗质量,进行教学与科研,对于某些常见伤病及特殊治疗经过,可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

  十、病历摘要

  (一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者,由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章,根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

  (二)内容 1。一般项目,按入院记录项目记载;2。入院时情况及各项检查结果;3。病程经过情况、治疗情况及治愈程度;4。最后诊断;5。患者当前情况;6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时,应提出会诊目的。

(楼方岑)



第三节 传染病科病历




…传染病科病历书写要求

一、传染病科病历书写要求

  入院病历与入院记录参考一般病历写法,但对下列各项应特别注意:

  现病史  所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。

  1.详询起病诱因及发病日期,急性病从本次发病算起,慢性病从首次发病算起,并注明复发时日。

  2.起病急缓,有何种前驱症状,如不适、倦怠、食欲减退等。

  3.发病初期的症状、体征如何,有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。

  4.有发热者,其开始时刻、高低、热型变化如何;发热时其他症状有否加重,有无其他症状相伴出现;退热急缓,是否伴随出汗其他症状减轻或消失。

  5.有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐(性质及吐物性状)、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点,其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。

  6.入院前曾行何种检查,其检查日期及结果如何;接受过何种治疗,尤须注意各种病因特效治疗,如化学合成药物及抗生素等,其药名、剂量、用法、疗程、反应等,均宜扼要记录。

  接触史及预防接种史 病前有何种传染病接触史,具体接触方式、时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺注射史、输血史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。

  曾预防接种者应询明接种名称、年月、次数及反应。

  体格检查

  1.应详细全面系统检查,特别注意体温、神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写,与诊断或鉴别有关的阴性结果亦应记录。

  2.对于口咽主要病变(如粘膜疹、溃疡、分泌物、肿大的扁桃体),皮疹,瘀斑,血管蛛,肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块,应详细加记述,必要时用图表示。




…传染病科病历举例(一)

入院记录

  李光辉 ,男20岁,已婚,江苏无锡人,汉族。上海市明光剧团演员。住上海市黄浦区永康路141号。因反复乏力、纳差、腹胀半年余,加重1周,于1992年2月12日入院。

  患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。查肝功能总胆红素10。26μmol/L;ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性,抗HAVIgM,阴性,抗HCV阴性,以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗,经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余,上述症状消失,ALT恢复正常出院,但HBsAg及HBsAg仍阳性。


返回目录 上一页 下一页 回到顶部 0 0

你可能喜欢的