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第15节

各科病历书写范文[1]-第15节

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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  腹部  视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异常搏动,肝、脾、肾、胆囊均未触及。

  叩诊:肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

  听诊:肠鸣音活跃,7~8/min,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻血管杂音。

  外阴及肛门 未见异常。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张;肌张力及肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床可见微血管搏动;股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等,血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。

  神经系  四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进,肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  检验及其他检查

  血像 ;红细胞计数4。5×1012/L;血红蛋白120g/L;白细胞计数,7。6×109/L;中性76%,淋巴24%

  尿、粪常规;阴性。

  T4283;lnmol/L(22μg/dl),T84。62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93。7%;24h100%;

  心电图检查;示心房纤颤。

  小结

  患者女性,30岁,自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦,检测T4升高,诊断甲状腺功能亢进,服他巴唑治疗10个月,停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸,出现房颤。入院体检;休温380C;血压20/10。7kPa(150/80mmHg)。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大,质软,无压痛,无结节 ,两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐,未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283。lnmol/L,T84。62nmol/L,摄131I率3h93。7%;24h100%。心电图心房颤动。

最后诊断(1991…5…1) 初步诊断 
1.甲状腺功能亢进 1.甲状腺功能亢进, 
 毒性弥漫性甲状腺肿  毒性弥漫性甲状腺肿 
2.心房纤颤,持续性 2.心房纤颤,持续性 
3.龋病 3.龋病 
4.足癣,双 4.足癣,双 
  

  诊断讨论及诊疗计划

  (一)诊断讨论 本病例具有下列特点:

  1.年轻妇女,病史5年,有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少,经期延长2年。

  2.有低热、收缩期血压稍高,脉压差增大,心率倍增,心律绝对不齐,有绌脉。上睑挛缩,睑及指细震颤,皮肤湿润多

  3.甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大,有细震颤及血管杂音。

  4.检查T4283。lnmol/L,T34。62nmol/L,摄131I率显著增高;心电图示心房纤颤。

  根据以上特点,甲状腺功能亢进,合并心房纤颤的诊断可以成立。

  需要与下列疾病鉴别:

  1.慢性淋巴细胞性甲状腺炎   谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加,则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多,仍表现甲状腺功能亢进,故该病可以除外。

  2.单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高,甲状腺无细震颤及血管杂音,该病可以除外。

  3.继发性甲状腺功能亢进 病人无头痛、视野缺损、视力减退,故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

  4.异位TSH分泌综合征   缺其他部位肿瘤的证据及迹象,但须注意寻找,以免漏诊。

  5.心房纤颤   须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史,无心脏杂音,无心绞痛,心电图无ST、T改变,故可排除这些可能性。

  (二)诊疗计划

  1.作T3树脂摄取试验,游离T4指数和有效T4指数,基础代谢率测定,TSH兴奋试验,TRH兴奋试验;

  2.测定血胆固醇,肝、肾功能,电解质,抗核因子,免疫球蛋白;抗甲状腺球蛋白抗体,抗甲状腺微粒体抗体;

  3.血、尿、粪常规检验;

  4.蝶鞍侧位片或点片;

  5.二级护理,忌碘普食;

  6.药物甲巯基粒唑(他巴唑)、普萘洛尔(心得安)口服。

高见勤/任正红

  病程记录

  1991…5…1 今晨赵主治医师巡诊分析如下:

  1.病史特点   ①病人为青年女性;②病程5年;③有甲状腺肿大,对称性、弥漫性、无结节 ,有细震颤及血管杂音,这是甲亢特有的表现,由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩;⑤心血管表现:心悸,心动过速,心房颤动;⑥高代谢率表现:怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致;⑦皮肤温暖多汗;⑧T4283。lnmol/L(22g/dl);⑨摄131I率明显升高。综上所述,甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

  2.甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性,表现为甲状腺弥漫性肿大,无结节 ,伴轻度突眼,无垂体及其他部位肿瘤证据,非妊娠,无大量服碘史,故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

  3.本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性,经药物治疗后复发,甲状腺中度肿大,伴轻度突眼,可考虑先试用药物治疗;如疗效不佳,则改用手术治疗。

  药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4~8周,维持阶段需1年半~2年,剂量开始30mg/d;如控制不佳,则加至40mg/d。在治病过程中,疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

  注意事项 ①治程中如突眼加重,甲状腺肿大增加,应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应:皮疹5%;粒细胞缺乏0。1~0。3%,多发生于用药后4~8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞,2个月后每周查一次。

  4.心房纤颤的治疗,应积极控制甲状腺功能亢进,如治疗后房颤不消失,可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

  1991…6…30 交班记录

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食,每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L,吸131I率3h98%;24h90%,曾经他巴唑治疗10个月,病情改善,自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检:38℃;脉搏120±/min;心律绝对不齐,血压20/10。7kPa,甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 ,伴细震颤及血管杂音。心率150±/min,心律绝对不齐。肺无特殊,双手细震颤阳性,T4283。lnmol/L,T34。62nmol/L,摄131I率3h93。7%;24h100%,心电图示心房纤颤。

  入院后给予他巴唑治疗,开始30mg/d,无效时改为40mg/d,用药4周后心率减至80~90/min,仍呈房颤律。以后开始减量,现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中,曾出现白细胞计数降低,最低2。9×109/L;中性60%,经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

  诊断甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿,并发心房纤颤,持续性。

  下一步计划 继续药物治疗,约需一月左右进入维持阶段,维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗,注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

  1991…7…1 接班记录

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

  病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余,胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

  病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进,用他巴唑治疗10个月,病情稳定,自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检:一般状况无特殊,上眼睑挛缩,甲状腺肿大,可闻血管杂音,心率150±/min,心律绝对不齐,指颤+。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验,均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3。88mmol/L(150mg/dl),抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

  入院后经他巴唑治疗2个月,现病情稳定,多食好转,每日进食0。5kg左右。出汗减少,心率控制在80~96/min,仍呈心房纤颤。

  今日体检:休温36。8℃;脉率74~80/min;脉律强弱不等。血压17。3/10。7kPa(130/80mmHg)。一般无特殊。颈软,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张,上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大,弥漫性,对称,无结节 。血管杂音减轻,心率80~86/min,心律绝对不齐。未闻及杂音,P2=A2,肺无异常,腹软无压痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常,指颤+,无胫前粘液性水肿。

郭大军

  1991…7…8 转科记录(转出记录)

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。

  病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1984…4…30入院。

  病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283。lnmol/L(20μg/ml),摄131I率:3h98%;24h90%,经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

  入院体检 休温38℃;脉搏120±/min;血压20/10。7kPa(150/80mmHg),一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大,质软,无结节 ,伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min,心律绝对不齐,肺无特殊,肝、脾肋下未触及,有指颤。

  入院检查  ①T4283。lnmol/L(22μg/dl),T34。62nmol/L(3μg/ml);②摄131I率3h93。7%;24h100%;③肝、肾功能、血电解质均正常;④血胆固醇3。88mmol/L(150mg/dl);⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;⑥心电图示心房纤颤。

  入院后经他巴唑治疗2个月,病情已控制。心率80~90/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重,又是复治,估计单用药物难以根除,所以邀请普通外科医师会诊,是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征,目前甲亢控制较好,可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代,病人及家属表示理解。

  转科诊断 甲状腺功能亢进,由于毒性弥漫性甲状腺肿;合并持续性心房纤颤。

郭大军

  1991…7…8 转入记录(普通外科)

  胡鸣凤,女,32岁,江苏省盐城市人,上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年,胸闷、心悸1月余,于1991…4…30入院。

  病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T4283。lnmol/L,摄131I率3h98%;24h90%;经他巴唑治疗10个月,病情控制,自行停药,半年后复发。今年4月出现心房颤动,静注去乙酰毛花甙丙心率减慢,口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤,并持续至今。因T4及摄131I率仍高,收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月,病情控制,心率已减慢至80~86/min,心律绝对不齐;体重增加,出汗减少,每日进食500g左右。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制,经半个月术前准备后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:①甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗;③手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑。病人及家属表示理解,并已签字。

  体检 17。3/10。7kPa。一般无特殊,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,颈动脉搏动不显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰,未闻干、湿罗音。心界不大,心率80±/min,心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿,无杵状指、趾。指颤阳性。

  外科情况  颈部对称,运动自如,无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大,质地较柔软、光滑、无结节 ,未触及震颤,血管杂音轻微。

  术前诊断  甲状腺功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿大;合并心房纤颤,持续性。

  拟定手术  甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

(刘志明 张本立)

  1991…7…18 术前小结

  胡鸣

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