各科病历书写范文[1]-第11节
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胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ 4。5
Ⅴ 6
听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
腹部 视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
神经系 四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血像：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。
尿常规：阴性。
粪常规：棕黑色、软，隐血试验＋＋，镜检阴性。
B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13。0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1。5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4。5cm，肋下厚1。0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0。5cm。
小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1。5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。
最后诊断（1990…4…30） 初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿 6．义齿
诊断讨论及诊疗计划
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有规律，进食后缓解，去年冬季症状加重，在外院胃肠钡餐及胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎。近二月疼痛无规律，进食不能缓解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸烟近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年约3个月，近二年登二楼感气短。病重以来无消瘦。入院体检：一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无血管蛛及肝掌，浅表淋巴结不肿大，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，反响增强，两肺呼吸音减低，无罗音。心脏正常。腹平软，肝上界第6肋间，肋下1。5cm，质中，偏硬，边缘钝，表面光滑，无触痛。脾右侧卧位左肋缘下刚触及，无移动性浊音。血常规：红细胞4。2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L，中性66％，淋巴34％。尿常规正常。粪便：棕色，软，隐血试验＋＋，镜检阴性。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀。血管走行欠清晰。胆囊正常。
（一）诊断讨论 根据上述症状、体征及实验室检查，对诊断考虑如下：
1．病人上腹痛具有慢性、节律性及周期性特点，进食及服碱性药物后能缓解，半年多前胃肠钡餐及胃镜检查报告“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。由此应考虑诊断为十二指肠球部溃疡、慢性浅表性胃窦炎。临床资料曾说明溃疡病存在下述情况之一时，其疼痛的规律性便可消失：①伴有慢性胃炎；②伴有胃粘膜脱垂；③溃疡病高度活动期；④巨型胃溃疡；⑤幽门管溃疡；⑥球后部溃疡；⑦复合性溃疡；⑧穿透性溃疡；⑨并发出血；⑩并发梗阻；⑾并发恶性变。此病人近二月来上腹痛加重出现黑便、说明溃疡处在活动期，是否存在胃内恶性病变，目前证据不足。要证实以上初步诊断，并排除恶性病变，需要再作胃肠钡餐检查，尤其是胃镜检查。
2．病人肝上界第6肋间，下缘在右肋下1。5cm，剑突下3cm，上下全长13cm，脾在右侧卧位刚及，B型超声波检查结果与体检相符，均提示肝脾轻度肿大。肝、脾肿大的原因很多，结合该病人情况，主要考虑以下几种疾病：
（1）疟疾后遗 患者去年秋季曾患“疟疾”。疟疾急性发作常伴有脾脏肿大，约半数以上患者有肝肿大，多在肋缘下1…2cm，触及，有压痛，但经抗疟治愈后，肝脾可回缩正常。疟疾反复发作，肝脾包膜及结缔组织增生，所引起的肝、脾肿大则可持续较长时日。该病人不属于上述情况，似非疟疾后遗。
（2）肝硬化 病人以前虽无肝炎、长期饮酒、接触疫水和化学药品、慢性腹泻等病史，但肝脾化仍需考虑，因部分病人肝硬化可找不出明确的原因，即隐原性肝硬化。此病人肝、脾轻度肿大，肝质地中等偏硬，无压痛，不能除外该病的可能性。确诊尚需作肝功、蛋白电泳、肝酶谱、玻璃酸（透明质酸）、Ⅲ型前胶原肽等有关检查，甚至肝活检。
（3）原发性肝癌 患者56岁，肝脾肿大，应考虑在肝硬化基础上，并发肝癌的可能。但病人无肝区自发疼痛及消瘦，B型超声波检查未发现占位性病变，目前肝癌证据不够充分，需要作甲胎蛋白及其他癌标记及有关酶学、影像学检查。
3．病人吸烟近40年，近10年来冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持续约3个月，近二年登二楼感气短，体检有肺气肿征，因此，慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿的诊断可成立。
（二）诊疗计划 基于以上分析及初步诊断，拟定近期诊疗计划如下：
1．诊断方面
（1）肝功，包括凝血酶原时间测定及蛋白电泳，乙型及丙型肝炎抗原抗体系列检查，AFR、AKP、5’…NT、γ…GT、α–AT、Ⅲ型前胶原肽、甘胆酸、透明质酸等。
（2）肝、脾及门静脉B型超声波复查；必要时作CT肝扫描。
（3）胃肠钡餐及胃镜检查；
（4）心电图、胸片、肺功能。
2．治疗方面
（1）一般治疗：休息、软食；
（2）得乐或H2受体阻断剂；
（3）护肝药物。
根据上述检查结果，考虑进一步检查及相应处理。
张永康/梅大林
病程 记 录
1990…4…27
张主治医师上午查3房，听取病史后，体检发现上腹有振水声，并分析如下：
1．病人反复上腹痛20年，有节律性、周期性特点，进食及碱性药物能缓解疼痛。半年多前胃肠钡餐及胃镜检查为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛加重，出现黑便，诊断考虑十二指肠球部溃疡活动期、浅表性胃炎。胃内有无恶性病变，须再作胃镜检查。要注意在十二指肠溃疡活动期，溃疡周围组织炎性水肿，幽门痉挛，均能妨碍幽门通道的畅通，造成暂时性幽门梗阻。该病人虽无呕吐及胃逆蠕动波，但食后上腹痛加剧，餐后4小时上腹部有振水声，应考虑不完全性幽门梗阻。因部分幽门梗阻可无呕吐，而仅表现为晨间痛及食后上腹部疼痛。嘱仔细观察疼痛性质、部位和时间，以及诱发因素，观察脉率、血压变化及粪便色泽、性状；先联系胃镜检查，如证实为不完全性幽门梗阻，排除胃恶性病变，则每晚进行洗胃治疗并观察潴留液的数量。饮食改为清流质，加强支持治疗。
2．患者肝、脾轻度肿大，肝质地偏硬，无压痛，不伴急性全身中毒症状，一般可排除急性感染性肝脾肿大，非感染性肝脾肿大病因中，经治医生已作分析，基本同意初步诊断，待实验室检查后，再进一步讨论诊治问题。
3．病人近40年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月，无其它肺、心脏疾患史，符合慢性支气管炎诊断标准。近二年自觉登二楼气短，体检呈肺气肿征，慢性阻塞性肺气肿诊断可成立。为全面评价肺部疾患，在病人腹痛等症状缓解后，再安排心电图、胸片和肺功能检查。
以上意见已按计划执行。
梅大林/石夕生
1990…4…30 交班小结
患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有规律性，为空腹痛，服药及进食后缓解。1989年11月外院GI及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。近二月来疼痛无规律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸烟近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰约3个月，近二年登二楼感气短。入院时体检：一般情况尚好，皮肤无黄染及血管蛛，心脏正常，有肺气肿征，中上腹有轻压痛，无肌卫、反跳痛，未及包块。肝在右肋缘下1。5cm，剑突下3cm，质中，无触痛，脾右侧卧位刚及。无移动性浊音。入院初步诊断主要有：①十二指肠球部溃疡；②慢性胃炎；③隐原性肝硬化？入院后一方面给予流质、雷尼替丁、洗胃及护肝等治疗；另一方面有步骤地进行一系列检查：γ…GT、5ˊ…NT、α1–AT，乳酸脱氢酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清铁蛋白、5U，AFP火箭电泳31μg/L。肝功：总蛋白54g/L。A/G=1，蛋白电泳γ…球蛋白增高，占23％。凝血酶原时间15s（正常对照lls），胆红素及丙氨酸氨基转移酶正常，血清甘胆酸、玻璃酸（透明质酸）及Ⅲ型前胶原肽增高，乙型肝炎抗原抗体系统及抗HCV检测阴性。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。钡气双重造影报告为十二指肠球部溃疡、部分幽门梗阻。胃镜检查报告为十二指肠球部溃疡伴畸形、慢性浅表性胃炎、不完全性幽门梗阻。B型超声提示肝脾轻度肿大，无占位性病变。张主治医师查看病人二次，结合有关实验室及辅助检查结果，认为肝脾肿大可以系隐原性肝硬化所致并发肝癌可排除。上腹痛无规律，是由球部溃疡并发不完全性幽门梗阻所引起，嘱给病人流食并洗胃，观察胃内潴留液量是否减少。现已进流食三天。
梅大林/石夕生
1990…5…1接班小结
人院病历、病程记录及交班小结详阅。病人因反复发作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的临床观察和一系列的辅助检查资料已排除了肝脏肿瘤。基本确定十二指肠球部溃疡、并发不完全性幽门梗阻，隐原性肝硬化。接班后需继续治疗不完全性幽门梗阻，给流食，洗胃判断潴留液量是否减少�
