各科病历书写范文[1]-第10节
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马英/陈长春
1991…4…1 接班记录
患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0。25mg/d维持；辅以利尿剂；注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。
周光伟/吴亚程
1991…4…15 出院记录
患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991…3…11入院，1991…4…15病情改善出院，共住院35天。
病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。
出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。
出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0。25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。
周光伟/吴亚程
（陈思聪）
第六节 消化内科病历
…消化内科病历书写要求
消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：
（一）病史 消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查 检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化测定，可视需要采用。X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）
…消化内科病历示例
入 院 记 录
李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。有时深夜也出现疼痛。以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。每次发作持续2～3周。长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。近来无明显消廋。睡眠欠佳，易惊醒。近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳。但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。26岁结婚，生育一女。其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。女儿体健。
体格检查 体温36。8℃； 脉搏76/min；呼吸18/min；血压16/10。7kPa（120/80mmHg）；；发育正常；营养中等；神志清楚；体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓呈桶状，两侧对称，肋间隙增宽，胸式呼吸稍弱，叩诊反响增强，肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界略小，心音正常，A2＞P2，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝在右肋缘下1。5cm；剑突下3cm；边缘钝；质中；表面光滑；无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及。肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，上下全长18cm，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。
检验 红细胞计数4。2×1012/L（420万/μl），血红蛋白120g/L，白细胞计数7。6×109/L（7600万/μl），中性66％，淋巴34％。尿常规阴性。粪常规棕色，软，隐血试验＋＋，镜检阴性。
B型超声检查 肝上界6肋间，右叶斜径13cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1。2cm，左叶厚7cm，长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰。脾厚4。5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，胆囊5×2cm；透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0。5cm。
最后诊断（1990…4…30） 初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿 6．义齿
入 院 病 历
姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工
性别 男 住址 本市平望路20号
年龄 60岁 入院日期 1990…4…26
婚姻 已 病史采取日期 1990…4…26
籍贯 上海 病史记录日期 1990…4…26
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 反复上腹痛20年，加重2月。
现病史 1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节 ，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
过去史 平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
系统回顾
五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
外伤手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
家族史 父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
体 格 检 查
一般情况 体温36。8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
淋巴结 锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
头部
头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部 胸廓 呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
肺脏 视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
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