365-古今医案按-第4节
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浙东宪使曲公病。召沧洲翁吕元膺往视。翁察色切脉。则面带阳气。寸口皆长而弦。盖
伤寒三阳合病也。以方涉海。为风涛所惊。遂血菀而神慑。血为热所搏。吐血一升许。且胁
痛烦渴谵语。适是年岁运。左尺当不应。其辅行京医。泣告其左右曰。监司脉病皆逆。不禄
在旦夕。家人皆惶惑无措。翁曰。此天和脉。无忧也。为投小柴胡汤。减参加生地黄
俟其胃实。以承气汤下之愈。
震按许学士以尺脉迟弱为营气不足。吕沧洲以左尺不应为天和脉。二义亦皆古书所载。
非二公新得。而引证恰当。各奏功效。由于诊候熟而心思灵也。
赵氏子病伤寒十余日。身热而人静。六脉尽伏。俚医以为死人也。弗与药。吕元膺诊之
三部举按皆无。其舌胎滑。而两颧赤如火。语言不乱。因告之曰。此子必大发赤斑。周身
如锦纹。夫脉血之波澜也。今血为热邪所搏。淖而为斑。外见于皮肤。呼吸之气。无形可根据
犹沟渎之水。虽有风。不能成波澜。斑消则脉出矣。及揭其衾。而赤斑烂然。即用白虎加
人参汤化其斑。脉乃复常。继投承气下之愈。发斑无脉。长沙所未论。元膺盖以意消息耳。
全本然伤寒旬日。邪入于阳明。俚医以津液外出。脉虚自汗。进真武汤实之。遂致神昏
如熟睡。其家邀元膺问死期。切其脉。皆伏不见。而肌热灼指。告其家曰。此必荣热致斑而
脉伏。非阳病见阴脉比也。见斑则应候。否则蓄血耳。乃视其隐处及小腹。果见赤斑。脐下
石坚。且痛拒按。为进化斑汤。半剂即斑消脉出。复用韩氏生地黄汤逐其血。是夕下黑血。
后三日。腹又痛。遂用桃仁承气以攻之。所下如前。乃愈。
震阅二案而知发斑蓄血。有脉伏之一候。然窃思斑未出而脉伏。理或有之。斑既透矣。
何以必待化斑脉始复耶。吴又可有脉厥之说。用承气微下则脉出。与此用白虎仿佛。但发斑
脉伏。势亦可畏。上条妙在语言不乱。次条虽神昏如睡。由于误服真武。故皆证书以医之。
翁云见斑则应候。思及蓄血。已勉强矣。
发斑情形。种种不同。再附数条以备览。
云间怀抱奇治一妇。夏月饮火酒。烦热面赤发斑。诊其脉绝无。怀曰。此火郁而热极。
用栀豉汤加葛根、浓朴、黄连清之。斑大出而脉遂见。恰与此条大同小异。又一人伤寒过经
不解。遍体黑斑。唇口焦枯。脉大便结。以三黄石膏汤饮之痊。此可与准绳所载黑斑一条合
观之。又一妇热入血室后。发斑点。以小柴胡汤加生地、丹皮获愈。又一人身热发斑。胃有
停滞。胀闷不堪。用枳、朴、消导药而斑出热退。因信朱奉议所谓凡见斑不可专以斑治。须
察脉之浮沉。病之虚实。而分别用药。真至言也。忆昔年娄县小港叶念劬兄。身热发斑不透
群用提斑药无效。予见其吐涎不止。手足软不能动。脉大无力。正合内伤发斑例。用补中
益气汤而愈。故友孝廉张素安兄尊壶身热足冷。目肿溏泄。发斑不透。其脉沉细无力。正合
阴症发斑例。用真武汤加人参而愈。此实效法海藏及准绳之治法也。然舌不燥。神不昏。故
可用温补耳。若夏秋时行疫病。又多有以大黄黄连下之而斑出者。盖内邪之壅塞。得通而斑
出。与虚寒之得温补以鼓舞而斑出。同一理也。又生平见蓝斑二人。一则脉细神昏。辞不治
其蓝斑之大者如棋子。发烂而死。一女人蓝斑。色如翠羽。咯血齿衄。舌红不干。神不昏
犹可扶行登圊。用犀角地黄汤。间以大黄微下之。后竟愈。又按龚云林治一人。夏月因劳
倦。饮食不节。又伤冷冻饮料得疾。医以时证治之不愈。至十日。苦身体沉重。四肢逆冷。自利
清谷。引衣自盖。气难布息。懒言语。此脾受寒湿。中气不足之病也。口干但欲水不欲咽。
早晨身凉而生粟。午后烦躁。不欲去衣。昏昏睡而面赤。隐隐红斑见于皮肤。此表实里虚。
故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白术散加升麻。合本方之干葛、甘草以解其斑。少加白术
茯苓以除湿而利小便。人参、藿香、木香以安脾胃。进饮食。两服而斑退身温利止。次服
五味异功散、治中汤一二服。五日得平。此仿完颜小将军暑月内伤发斑治法也。
副枢张息轩伤寒逾月。既下而内热不已。胁及小腹偏左满。肌肉色不变。俚医以为风所
中。膏其手摩之。浃旬。其毒循宗筋流入于睾丸。赤肿若匏。刺溃之。而左胁肿痛如故。召
吕诊。吕以关及尺中皆滑数而且芤。因告之曰。脉数不时。则生恶疮。关内逢芤则内痈作
胁之肿。痈作脓也。下之勿晚。乃用保生膏作丸。衣之以乳香。而用硝黄作汤下之。下脓
五升许。明日再圊下余脓。立痊。
震按此条以伤寒而变肠痈。虽不多见。亦不可不知。观其所告之言。两句出仲景伤寒论
两句出高阳生脉诀。因思自明以前。皆用此诀。何近贤之痛诋不堪耶。
芮子玉病伤寒。乃阴隔阳证。面赤足蜷。躁扰不得眠而下利。论者有主寒主温之不一。
愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进。徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰。下利足蜷。
四逆证也。苟用常法。则上焦之热弥甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以温里。此热因寒用也。
闻者皆叹服。
震按此为阴盛隔阳。亦曰下寒上热。沧州翁以寒药裹热药。与热药冷服义同。其理精矣
然阅各家医案。能识此证者亦不少。至如阴中伏阳。则惟有许学士一案。其治乡人李信道
头疼身温烦躁。指末皆冷。胸中满。恶心。六脉沉伏不见。深按至骨则若有力。更两医矣。
皆不识。止用调气药。许诊之。曰。此阴中伏阳也。仲景法中无此证。世人患此者多。若用
药以助之。则为阴所隔绝。不能导引真阳。反生客热。用冷药则所伏真火愈见澌灭。非其治
也。须用破散阴气导达真火之药。使水升火降。然后得汗而解矣。乃授破阴丹二百粒。作一
服。冷盐汤下。不时烦躁狂热。手足躁扰。其家大惊。许曰。俗所谓换阳也。须臾稍定。略
睡。身已得汗。自昏达旦方止。热退而病除矣。今考破阴丹方。乃硫黄、水银等分。熔结成
砂。加陈皮、青皮分两减半。各为细末。面糊丸如桐子大。而用至二百丸。非许学士其谁能
之。此与阴隔阳用参附者似是而非。从古无人论及。可不谓发仲景之所未发哉。
孙兆治一人。伤寒五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘。脉沉
紧。或者以为阴结。孙曰。此即仲景所谓半在表。半在里。脉虽沉紧。不得为少阴病也。投
以小柴胡汤而愈。盖四肢冷。脉沉紧。似乎少阴。然少阴多自利。不当大便硬。况头者三阳
同聚。若三阴经则至胸而还。今有头汗出。似乎阳虚。故曰汗出为阳微。然少阴额上冷汗。
同为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。设不了了者。得屎而
解。仲景虽不立方。可知其为大柴胡汤矣。此亦阳症似阴之一种也。
一道者患伤寒。发热。汗出多。惊悸目眩身战掉。众医有欲发汗者。有作风治者。有欲
以冷药解者。延孙兆至。兆曰。太阳经病得汗而不解。若欲解。必复作汗。肾气不足。汗不
来。所以心悸目眩身战。遂与真武汤。三服。微汗自出。即解。盖真武汤附子、白术和其肾
气。肾气得行。故汗得来。仲景云。尺脉弱者。营气不足。不可发汗。以此知肾气怯则难汗
震按此二条深得力于仲景。可与许学士媲美。
滑伯仁治一人。病伤寒。已经汗下。病去而背独恶寒。脉细如线。汤熨不应。伯仁以理
中汤加姜、桂、附子大作服。外以荜茇、良姜、吴茱、桂、椒诸品大辛热药为末。姜汁调敷
满背。以纸覆之。稍干即易。如是半月。竟平复不寒矣。此治法之变者也。
震按此以热药外敷。又开一法。
一人七月内。病发热。多服小柴胡汤。恶寒甚。肉 筋惕。滑伯仁诊之。脉细欲绝。曰
此升发太过。多汗亡阳。表虚极而恶寒甚也。肉 筋惕者。里虚极而阳不复也。以真武汤
进七八服而愈。
吴绶治一人。伤寒未经发汗。七八日。经脉动惕。潮热来尤甚。其肉不 。大便秘结不
行。小便赤涩。以手按脐旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。
又一人伤寒十余日。曾三四次发汗过多。遂变肉 身振摇。筋脉动惕。此汗多气血俱虚
故也。用加味人参养营汤二剂而愈。
又一人汗后。虚烦不得眠。筋惕肉 。内有热。用加味温胆汤而愈。可见虚实不同。岂
容执一说以施治。
震按肉 筋惕四条治法不同。首条载脉。三条不载脉。须看其病因病形之不同。分别得
清。故用药恰当。
朱丹溪治一人。素嗜酒。因暴风寒。衣薄。遂觉倦怠。不思饮食。至夜大发热。遍身疼
痛如被杖。微恶寒。天明诊之。六脉浮大。按之豁然。左为甚。因作极虚受风寒治之。人参
为君。黄 、白术、归身为臣。苍术、甘草、木通、干葛为佐。使大剂与之。至五帖后。通
身汗如雨。凡三易被。得睡。觉来诸证悉除。
卢兄年四十九岁。自来大便下血。脉沉迟涩。面黄神倦者。二年矣。九月间。因劳倦发
热。自服参苏饮二帖。热退。早起小劳遇寒。两手背与面紫黑。昏仆。少时却醒。身大热。
妄语口干。身痛至不可眠。丹溪脉之。三部不调。微带数。重取虚豁。左手大于右手。以人
参二钱半。带节麻黄、黄 各一钱。白术二钱。当归五分。与三五帖。得睡。醒来大汗如雨
即安。两日后。再发胁痛咳嗽。若睡时。嗽不作而妄语。且微恶寒。诊其脉似前。而左略
带紧。丹溪曰。此体虚再感寒也。仍以前药加半夏、茯苓。至十余帖。再得大汗而安。后身
倦不可久坐。不思饮食。用补中益气去凉药。加神曲、半夏、砂仁。五七十帖而安。
一人五月内。大发热而谵语。肢体不能举。喜冷冻饮料。丹溪诊其脉洪大而数。用黄 、茯
苓浓煎如膏。却用凉水调与之。三四服后。病者昏愦如死状。但颜色不改。气息如常。至次
早方醒。诸证悉退而安。
又治一老人。饥寒作劳。患头疼恶寒发热。骨节疼。无汗。妄语时作时止。自服参苏饮
取汗。汗大出而热不退。至第四日。诊其脉洪数而左甚。朱曰。此内伤证因饥而胃虚。加以
作劳。阳明虽受寒气。不可攻击。当大补其虚。俟胃气充实。必自汗而解。遂以参、 、归
术、陈皮、甘草。加附子二片。一昼夜尽五帖。至三日。口稍干。言有次序。诸证虽解。
热尚未退。乃去附加芍药。又两日。渐思食。颇清爽。间与肉羹。又三日。汗自出。热退。
脉虽不散。洪数尚存。朱谓此脉洪。当作大论。年高而误汗。以后必有虚证见。又与前药。
至次日。自言病以来。不更衣十三日矣。今谷道虚坐努责。迸痛如痢状不堪。自欲用大黄
物。朱曰。大便非实闭。乃气因误汗而虚。不得充腹。无力可努。仍用前药。间以肉汁粥及
苁蓉粥与之。翌日。浓煎椒葱汤浸下体。方大便。诊其脉。仍未敛。此气血仍未复。又与前
药。两日小便不通。小腹满闷。但仰卧则点滴而出。朱曰。补药未至。与前方倍加参、 。
两日小便方利。又服补药半月而安。
震按此四案。向列于内伤门。以其皆作虚证治也。然外证与伤寒一般。且前二条原因受
寒而起。自非明眼。岂敢用参 大补少加表药乎。盖所凭者在脉虚豁耳。后二条脉洪数不虚
而亦用补者。一凭于肢体不能举。一凭于老年饥寒作劳致病。其审证精细。非粗人所能及
而一用 苓煎膏。凉水调服。一用参、 、归、术佐附子。一周时进五帖。轻重缓急。各
臻其妙。至谓脉洪当作大论。可见洪与大原有分别。非通用字义。
丹溪治一人。年二十。于四月。病发热。脉浮沉皆有不足意。其间得洪数一种。随热进
退不时。知非伤寒也。因问必是过饮。酒毒在内。今为房劳。气血虚乏而病作耶。曰。饮烧
酒。吃犬肉。近一月矣。遂用补气血药。加干葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。热如故
因思是病气血皆虚。不禁葛根之散。乃换枳 子入前药内。一帖而愈。
震按脉浮沉皆有不足意。大象是虚矣。间见洪数。随热进退不时。此非片刻所能得。故
遇疑难证。必须久诊。及一日二三次诊之。斯病无遁情。下条又是问而知之。知其素有下疳
疮。则脉之弦数为疮毒矣。诚哉四诊不可缺一也。
一人素有下疳疮。忽头痛发热自汗。众作伤寒治。反剧。脉弦甚。七至。重取则涩。丹
溪曰。此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡加龙胆草、黄连。热服。四帖而安。
陶节庵治一人。伤�
