365-古今医案按-第21节

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以醉后呕血数升。遂咳不止。百治不应。肌食降序。烦躁喘满。江与四物换生地。加贝母、　
丹皮、麦冬、五味、阿胶煎服。加蔗浆一小杯。姜汁少许。嗽渐止。食少。再加白术、茯苓　
人参。食渐进。夜噙太平丸。晨服六味合生脉。加枸杞为丸。两月嗽止。半年肥白如初。　
震按此条纯是今人治损怯法。两月嗽止。半年全愈。亦颇有之。但不能尽如是耳。　
李士材治福建何金阳令郎。患虚损梦遗盗汗。羸顿已极。检其所服。以四物、知、柏为　
主。芩、连、二冬为加减。诊其脉大而数。按之极软。李曰。中气大寒。反为药苦矣。乃以　
归脾汤。入肉桂一钱。人参五钱。当晚得熟寐。居十日而汗止精藏。更以还少丹兼进。补中　
益气间服。一月而瘥。　
震按脉大而数。按之极软。诚宜温补矣。然用温补。得数脉退则愈。数脉不退则仍不愈　
也。亦惟大而数。按之极软。故可温补。若细而数。按之极软。死期已近。温补何益也。　
又治刑部主政唐名必。劳心太过。因食海鲜吐血。有痰。喉间如鲠。日晡烦热。喜其六　
脉不数。惟左寸涩而细。右关大而软。思虑伤心脾也。以归脾汤大料。加丹皮、麦冬、生地　
二十剂而证减六七。兼服六味丸三月。遂不复发。　
吴门张饮光发热干咳。呼吸喘急。服苏子降气。不应。服八味丸。喘益急。迎士材视之　
两颊俱赤。六脉数大。曰。此肺肝蕴热也。以逍遥散用牡丹皮一两。苡仁五钱。兰叶三钱　
连进二剂而喘顿止。以地黄丸料用麦冬、五味煎膏。及龟胶为丸。至十斤而康。　
震按上条于左寸右关。得其病因。此条以服温纳不应。悟其病因。上条喜脉之不数。此　
条喜脉之数大。盖二人俱系新病。一虚一实。尚易辨耳。　
又曰。南都许轮所孙女。吐血痰嗽。六月诊之。两尺如烂绵。两寸大而数。余谓金以火　
为仇。肺不浮涩。反得洪大。贼脉见矣。秋令可忧。八月初五复诊之。肺之洪者变为细数。　
肾之软者变为疾劲。余曰。岁在戊午。少阴司天。两尺不应。今尺当不应而反大。寸当　
而反沉细。尺寸反者死。肺至悬绝。十二日死。计其期。当死于十六日。然能食者过期。况　
十六十七二日。皆金未遽绝也。十八日交寒露。又值火日。经曰。手太阴气绝。丙日笃。丁　
日死。言火日也。寅时乃气血注肺之时。不能注则绝。必死于十八日寅时矣。轮所以其能食　
未深信也。至十八。果未晓而终。　
震按此真入理深谈。粗心者那得如是通盘打算。　
侍御冯五玉令爱。发热咳嗽。已及半载。十月间。吐鲜血甚多。每日只食稀粥一盏。大　
肉消陷。大便溏泄。沉困着床。脉来七至。李曰。法在不救。人所共知。若能惟余是听。不　
为旁挠。可救十中之一。每帖用人参五钱。桂、附各一钱。　、术三钱。归、芍二钱。陈皮　
一钱。日投三帖。约进七十剂。及壮水丸三斤。而后起于床。又三月而饮食如旧矣。　
震按昔贤治虚劳。每以参、术、桂、附奏奇功。遂诋丹溪滋阴药不可用。深斥苦寒之非　
此亦矫枉过正。余亲见吐血能进人参者。日服二三钱。甚相安。不旋踵而血仍吐。益加参　
亦复吐。不半年死。又见以参汤送八味丸者。初若效。后则咽痛热甚。不得不停矣。上条　
乃必死之证。而用参五钱。桂、附各一钱。日进三帖。殊难信。然能日进三帖。至七十剂。　
孙东宿治张子心弱冠病瘵。其证咳嗽。下午热从两足心起。渐至头面。夜半乃退。面色　
青。形羸气促。交睫即梦遗。奄奄一息。孙诊其脉。左寸短弱。右关略弦。余皆洪大。因许　
可治。病者曰。医皆谓火起九泉者死。大肉尽削者死。咳嗽加汗者死。脉不为汗衰者死。况　
当夏令。肺金将绝。先生独言可治。何也。孙曰。证虽危。色声脉三者尚有生意。两颧不赤　
心火未焚也。声音不哑。肺金未痿也。耳叶不焦。肾水未涸也。据面青者忧疑不决。左寸　
短者心神不足。关略弦者谋为不遂。必因志愿高而不称其心。谋为而不遂其欲。殆心病。非　
肾病也。经曰。色脉相得者生。故许可治。病者恍然曰。是矣。予因星士决上科必售。予仍　
落第。而同窗者中。故怏怏至此。今亦忘其病源矣。乃为定方。以人参、枣仁、龙骨为君。　
丹参、石斛、贝母、麦冬、五味子为臣。山栀、香附为佐。二十帖而病起。丸方则人参、麦　
冬、五味、熟地、枸杞、龟板、茯苓。蜜丸。服三月而精神健。肌肉充矣。　
震按此条辨证甚佳。所谓是心病非肾病者。亦缘脉洪大不细数耳。　
东宿云。金良美年十八。患咳嗽吐红。下午潮热。梦遗。市医进四物汤加二冬、知、柏　
等。治半年。反加左胁胀疼。不时侧卧。声音渐哑。饮食辄恶心。肌肉大削。六脉俱数。医　
告技穷。因就予治。观其面色白。又隐隐有清气夹之。两足痿弱无力。予曰。此证气虚血热　
而肝脉甚弦。弦则木气太旺。脾土受亏。不能统血。始殆怒气所触。继为寒凉之剂所伤。　
以致饮食恶心。肌肉瘦削。书云。脾胃一虚。肺气先绝。以肺金不足。则肝木愈无所制。浊　
痰瘀血凝于肺窍。故咳嗽声哑。滞于肝叶。故左胁不能贴席而卧。病势危矣。喜在青年。犹　
可措手。因急用人参二钱。鳖甲五钱。白术、白芍、陈皮、茯苓、通草、贝母各一钱。甘草　
丹皮各七分。桔梗五分。计三十帖而咳嗽潮热俱减。声音清。左胁可卧。后以大造丸调理　
全安矣。因嘱之曰。病愈虽可喜。而弦脉未退。切忌恼怒及劳心劳力之事。若劳怒相触。　
血来必不能御也。此后精神日旺。肌体丰肥。六年无事。一日因结算劳心。加以大怒。则血　
如泉涌。顷刻盈盆。上唇黑肿。汗出淋漓。急请予诊。脉乱无伦。渠语近侍欲大解。予曰。　
此死征也。阴阳乖离矣。即辞出。未离门而气绝。　
震按此条治法亦浅近。而讲声喑难侧眠。颇有妙解。且愈已六年。因劳怒复发而死。可　
谓不善养生者之鉴戒。　
周慎斋治一女。吐血发热。热甚而喘。用生脉散。热更甚。脉或大或小。或紧或数。或　
浮或涩。改变不常。知其脾阴虚而脉失信也。脉者血之府。脾统血。血枯故改变不常耳。用　
保元汤。加北味、山药、枸杞、白茯。人参重用至五钱。二帖效。二十帖愈。　
震按脾阴虚而脉失信。亦为脉之不常寻一别解耳。所难者吐血发热且喘。服生脉散热更　
甚。几与张饮光之服八味而喘益急。贵宦之服参地固本丸而反加气急。病情相类矣。慎斋指　
为脾血枯故脉改变。乃不用补血而重用人参。其不因热之更甚致疑生脉之误。非识力兼到者　
僧慎柔云。丹徒王盛之。年三十余。六脉俱九至。外证则咳嗽面赤。懒言怕闹。时病已　
年半。从前苦寒之剂。不记数矣。此真气已虚而脉数也。经云。数则元气虚。数则脾气虚。　
又云。数则有热而属虚。是皆不足之证。六脉中独脾肾二脉洪大。此金虚不能生肾水也。理　
宜补肺金。生肾水。水旺则制火。金旺则生水准木。木平则脾土盛。又生金矣。此正治也。　
乃与约云。兹证服药十四五帖。或二十帖外。当有汗出。此阳气升而经络通矣。汗后即当倦　
八九日。或半月。此邪退而正虚也。或十日半月。元气渐复。精神开爽。自后服温补脾胃之　
剂。又当痰动血动。或发肿毒。或作泻。此数者听其自来。乃脏腑邪气欲出。发动流行之象　
也。倘不预言。恐变证多端。患者惊骇耳。因与以补脾生肺滋肾水之剂。五六帖数脉不减。　
此真元虚而燥也。即以前剂去头煎。服二煎三煎。不十剂而脉数退去。此时虚火一退。中气　
便寒。以六君子加姜、桂。五六帖脾气运动。痰饮便行。归于腰胁。肝肾部分大痛。邪之所　
凑。其气必虚。益见肝肾虚矣。令外以盐熨。内服二陈加桃仁、延胡、苡仁。二帖。大肠见　
痰血而痛止。复用六君加白芍、五味而愈。倘不预明此理。变出腰胁痛时。便没主张矣。　
震按慎柔所着五书。专治虚劳。其论有第二关第三关之说。其药有去头煎服二煎三煎之　
法。其辨阴阳寒热与人不同。而专主于温补。亦自成一家而已。观此案即可见其立异鸣高也　
〔附〕叶天士治一人。年二十岁。夏月咳嗽。时带血出。常发寒热。饮食减。身渐瘦。　
口不渴。行动时或仆地。有日轻。有日重。牙宣龈肿。晨起则血胶浓于齿龈上。脉细带数。　
群以弱证治。二地二冬等滋阴药。遍尝不效。叶用芦根、滑石、杏仁、苡仁、通草、钩藤、　
白豆蔻。嘱云服二十帖。全愈矣。若不满二十帖。后当疟也。其人服十帖。已霍然。即停药　
十月中。果发疟。仍服前药而疟愈。　
震按此系伏暑似乎虚劳。故决以后当发疟。设遇慎斋慎柔不知作何治法。　
〔附〕天翁治黄公子痨病案。曰。大凡精血内夺为虚。虚不能自复为损。　
但须分晰自上自下。从阴从阳。起见为调理。是病始于饮酒劳心。营气先伤。心阳下溜。肾　
阴不主涵蓄。素多梦遗。上年夏月。先有泄泻。继发　疟。虽暑湿热六淫相浸。然邪之所凑　
本气先虚。血附于络。络凡十五。络伤血溢。莫能堵御。皆是阳气动极无制。譬诸飓风波　
涛矣。阳和风熄。势必渐缓。但既去难追。所谓血脱益气。以无形能生有形也。必须静形体　
宁神志。令阴平阳秘。以收全功。用药亦本四时生气。间有客邪标恙。惟投轻剂一二即止　
冬春两季按法。入夏色脉颇安。然里真未复。长夏阳泄地升。深抱复发之忧。果以霉湿潮　
蒸。骤暖郁勃。遂令诸脉中之气皆泄。络中之血大沸。一损再损。脏真少藏。奇经八脉。乏　
气支持。冲任由前而升。咳逆烘热。跷维失护。督脉无权。炎　日炽。脂液日消。急急固护　
大气以包举。渐引渐收。冀其根蒂之把握。次则调和中土。以安谷知味。百日安静。再为斟　
酌。其清凉治嗽。热燥刚补。一概屏弃。天暑。午后服生脉散。若便溏泄泻。则停之。每　
服一　丹丸。遗证。必用桑螵蛸散。若饮食不和。用异功散加炒黑神曲、炒黑麦芽。四君　
子汤兼参苓白术散间服。　
震按先生此论。真虚损病之上池水也。其方亦虚损病之返魂丹也。较夫专于滋阴专于补　
阳者。偏陂平正。奚啻霄壤。　
喻嘉言治杨季登长女。病经闭年余。发热食少。肌削多汗。而成痨怯。医见汗多。误谓　
虚也。投以参、术转剧。喻诊时。见汗出如蒸笼气水。谓曰。此证可疗处。全在有汗。盖经　
血内闭。止有从皮毛间透出一路。以汗亦血也。设无汗而血不流。则皮毛干槁而死矣。宜用　
极苦之药。以敛其血入内。而下通于冲脉。则热退经行而汗自止。非补药所能效也。乃以龙　
荟丸日进三次。月余。忽觉经血略至。汗热稍轻。姑减前丸。只日进一次。又一月。经血大　
至。淋漓五日。而诸病全瘳。　
震按此条见识最高。用药甚巧。然幸不咳嗽。想其饮食虽少。未必大减。故以苦寒取效　
但不知脉之数乎。大乎。有力乎。设脉象细数无力。兼见便溏食减。此方其可用乎。因思　
生平所见损怯证。大抵真阴亏损居多。如此案之可用大料苦寒。及李士材治何姓男。冯姓女　
可用大剂热补者殊少。即临证指南所载填阴者有大半。以参　合阴药平补者亦相等。填阴　
而入血肉有情之品。如河车胶、阿胶、龟鹿胶、海参、淡菜等胶。猪羊脊髓。牛腿骨髓。及　
秋石、血余、乳粉、鹿鞭、鹿尾之类。皆竹破竹补法也。温柔。如苁蓉、枸杞、覆盆、麋鹿　
茸。凉润。如生地、二冬、沙参、丹皮、女贞、梨膏、枇杷叶膏。亦皆人所能用。参合妥协　
即可成方。然而得效者。恐亦　矣。盖阳虚易治。阴竭难医。譬之盆花。泥干根槁。日以　
一匙之水浇之。岂能望活。惟灵雨　。庶可复生。夫雨从何来。惟地气上而为云。斯天气　
降而为雨。地天交泰。所以生长万物。人身之地。脾胃是也。但得脾胃健旺。嗜食善化。则　
水谷之精华。上供于肺。可拟诸云。而肺以其精华下溉百脉。可拟诸雨。此虽老生常谈。实　
系养阴要旨。而欲使脾胃之健旺。固首推人参。却又非尽仗人参。此中之机缄。更一言难罄　

卷四
痨瘵
属性：本事方载宜和间。天庆观法师。行考召法极精严。时一妇人。投状求治病。师召祟至。　
云非我为祸。别是一鬼。亦因病患命衰为祟耳。渠今已成形。在患人肺为虫。食其肺系。故　
令吐血声嘶。师掠之。此虫还有畏忌否。久而无语。再掠之。良久曰。惟畏獭爪屑为末。以　
酒服之则去。患家如其言而愈。此予所目见也。獭爪者。与肘后方治鬼疰。用獭肝一具。阴　
干杵末。服方寸匙。日三。同一义。　
〔附〕