417-读医随笔-第20节
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，膜
与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，
夹层中空，即原也；膈盲之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！原者，平野广大之谓也。
故能邪伏其中，不碍大气之往来，古书所谓∶皮中淫淫如虫行。及行痹、周痹，左右上下相
移者，皆在皮肉夹缝之中也。药力亦复不能直达其处，何者？药力不过鼓正气以攻邪。今气
道宽大，中虽有邪，而正气仍绰有可行之道，即不必与邪气相值矣。若夫吴又可所谓∶瘟疫
之邪，盈溢膜原，是邪气自行发动，与正气相触也。犹以外皮既坚，内膜亦固，中道宽大，
疏泄维艰，故有屡淤到胃、屡泄始尽之法，更有必俟复淤到胃，方能再下之议，此从里泄也
。叶天土治温热，有再从里托于表之说，是从外泄也。故养生者，只当闭密，使邪勿入膜原
。即入膜原，必待发病，邪气舒张，始能攻泄，当其未发，邪正相避，无从着力。故《难经
》谓∶温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其所在而取之。即俟其既动而后治之之
义也。既动则有所动之专经，而可施专攻矣。《内经》四时之伤，伏气为病，皆伏于膜原也
。吴又可既知有膜原之事，又力斥伏气之非，谓∶人身之中，何处可客邪伏，越时许久，而
后发耶？仍未彻膜原之情形者也。夫果百邪皆即伤即病，是人身只有邪伤肤表之病，何以有
邪在膜原之病？且如人之一病，累愈累发 ，或一年，或数年，不能除根者，当其暂愈，岂非
内伏之明验耶？其所伏，必不在呼吸之冲道，亦必不在血气之细络，而必在空阔无所拘束之
部，此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也？曰∶其由皮毛入者，方始中于表也，必发寒
热；由呼吸入者，其始中于肺也，必发呛咳；中于胃也，必发呕满。或以其势微而忍之，或
攻之而未尽，适遇劳力汗出，及与房室，膜原之中大气暂虚，遂摄入之而不觉矣。亦有不发
寒热、咳、呕，而浸润渐渍以深入者。邪入膜原，身中即隐隐常不自在，或头痛晕眩，或身
常汗出，或常畏寒畏热，或骤苦气短，不能任劳，或四肢少力，或手心常热，或小便赤涩，
或大便常泄，或大便常秘，或饮食不消，或饮食倍增，或口常渴，或口淡少味，或舌苔倍浓
，或夜不成眠，或多梦纷纭。及其发也。随邪毒之微甚，正力之强弱，而变化焉。寒化为温
者，其阳盛也；风化为泄者，其阴盛也；暑化为疟者，发于表也；湿化为咳者，发于里也；
更有发为痹痛，身中累累如桃李核，久不愈者；有发为瘾疹，发于一肢一脔，逐年应期即发
，不得断根者。尝治此证，疏表清里，展转搜剔，久而乃效。以其邪在膜原，不在腠理，又
仅发于一脔，能与药力相避故也。当其既愈，中气必虚，《千金方》论治肿胀，必攻之使其
人虚弱，病乃可愈，即此义也。始表散之，继清泄之，乘其外发而散之，因其内留而泄之，
散而泄之，泄而散之，而邪可净矣，而其人有不虚弱者乎？是又在调理之得法也。常有调理
之后，余焰复炽，诸证微发，仍复间用攻泄，始得净尽者。甚矣！膜原之邪之不易治也。
卷四证治类
瘀血内热
属性：腹中常自觉有一段热如汤火者，此无与气化之事也。非实火内热，亦非阴虚内热，是瘀
血之
所为也。其证口不干，而内渴消水。盖人身最热之体，莫过于血。何则？气之性热，而血者
气之室也。热性之所附丽也。气之热散而不聚，其焰疏发；血之热积而独浓，其体燔灼。
火
犹焰也，血犹炭也，焰热于炭乎？抑炭热于焰也？故病患或常如一阵热汤浇状，是心虚而血下
溜也；又常如火从胸腹上冲于喉，是肝脾郁逆而血上冲也。皆仍在血所当行之道，故不为泛
溢外出之患。又有两肋内或当胸一道如火温温然，有心窝中常如椒桂辛辣状，或如破皮疼胀
状，喉中作血腥气者，是皆瘀血积于其处也。其因或由寒热病后，或由渴极骤饮冷水，或由
大怒，或由用力急遽，或由劳后骤息，或由伤食日久，或由嗜食爆炙太过，在妇人或由经水
不尽。治之必兼行瘀之品，如桃仁、红花之属，或吐紫块，或下黑粪，乃止。若误以为实火
，而用寒清；以为阴虚，而用滋补，则瘀血益固，而将成干血证矣。凡瘀血初起，脉多见弦
，兼洪者易治，渴饮者易治，其中犹有生气也；短涩者难治，不渴者难治，以其中无生气也
。如汤火上冲下溜者，血虽瘀而犹行；如辛辣、如破皮，常在其处者，血已结于膜络，不得
行也。血行者，凉化之，佐以补气；血结者，温化之，佐以行气。本草称三棱能消刀柄，亦
甚言其能化无气之血块也。
卷四证治类
劳伤阳虚发热
属性：前人多言阴虚发热，罕言阳虚发热者，惟东垣曾力辨之。夫劳伤阳虚者，大劳大汗，及
强力
入房，汗出如浴，阳气内竭，即亡阳之例也。发为表热，粗看与外感无别，若兼外感，更难
别矣；头面胸腹燔灼如火，自觉心中如焚，又与温病相似。治法却与外感与温病毫不相涉，
若或差误，死在顷刻，轻者亦不出五日七日也。其辨别处∶处感脉必弦紧；温病脉必洪大，
上涌有力；劳伤脉必迟弱无力，或浮虚而促，或沉细而疾，或断而漉漉如珠，或涩而参伍不
调，或应指即回而无势，或软长圆净而无晕。外感四肢俱热；劳伤两足必冷，不能甚热。温
病以手按皮肤上，必久而愈热；劳伤久按反觉冷气侵入。外感热盛，必烦躁气粗；劳伤气平
身静，不能转侧。温病内热，必全腹上下皆热；劳伤只热在心中，是阳气离根，而上结于此
也。温病内热，必渴而索饮无厌；劳伤口干，索水不欲饮，饮亦不多。外感舌苔先白而转黄
；温病舌苔先或白或黄而转黑，干燥生刺；劳伤或舌白苔薄，或淡红无苔，或舌黑而润，或
舌尖有红紫黑点，而舌心自净。外感、温病热盛，面色必赤；劳伤面色不赤，或两颧浮红，
而额上晦暗。外感、温病热盛，必昏惑谵妄，手足躁扰；劳伤神识清明，但卧而身重难动，
睡中呢喃一二句，而声息甚微。如上诸象，即不全见，总有二三处可辨。若舌微强短，及言
谈委婉详尽，异于平日者，此真气已离，神丹莫救矣。治之先宜微酸入温补剂中，敛阳归根
。有外感者，俟中气有权，发见躁扰之象，再以补中加散可也。其中又有夹食、夹血、夹痰
、夹湿、夹郁之辨，更有兼阴虚者，并宜兼顾。若素有痞块，尤难措手。误用白虎、三黄及
犀角地黄，但一入口，即心气衰息，口不能言，万无挽回之策。若外感重而劳伤轻者，即陶
节庵所谓劳力伤寒也，与虚人病感，皆散中加补可已。
卷四证治类
末病尤当治本
属性：凡病偏着于一处，必有致病之本，在于脏腑之中，宜求其本而治之，非可泛治也。即如
鼻生
息肉，手指麻木胀痛，症虽见于极杪，根乃发于至深。何则？以其气行于专经而不旁及也。
若外邪所伤，岂能如是之专乎？亦有外邪伤于专部而为病者，此必滞入血脉，发为肿痛，则
有之。若气分之病，而偏着不移，久而不愈，或时愈时发者，未有不根于内者也。或邪气由
脏腑而溢于本经，或脏腑不足，以致经气不充，而邪气乘虚中之也。各视兼证，以辨虚实而
治之。凡由五内外溢者，大致于神明之间必有变动，或饮食、二便有异也。
卷四证治类
利小便
属性：世但知大便滑利之伤气，而不知小便滑利之更伤气也；但知小便频数之伤阴，而不知以
二苓
、泽泻、木通等强利小便，而小便并不能利者之更伤阳也。近日医家，惑于前人治病以小便
清利为快捷方式之语，不拘何病，率用二茯、泽泻，往往真气下脱，邪气内陷，缠绵不解。殊不
知前人之意，是谓三焦气化通畅，即自小水通行，所谓里和也，以小便清利为里和之标验
也。后人只当求所以和里之法，不当但利小便。盖膀胱贴切命门，为命门元气发嘘之第一关
隘。《内经》谓∶三焦膀胱，应于毫毛腠理。以元气行于膀胱，充于三焦，达于毛理也。今
泻膀胱，是直泻元气发嘘之根矣。故阴虚之人不可利小便，阳虚之人尤不可利小便。
钱仲阳曰∶小热解毒，大热利小便。李东垣曰∶肺受热邪，津液气化之源绝，则寒水断
流，
膀胱受湿热，癃闭约束，则小便不通，宜木通以治之。朱二允曰∶小便利，则诸经火邪皆从
小便而下降矣。夫火蓄于内，有宜通大便者，是热结于肠胃之渣滓，在浊道，不在清道也；
有宜利小便者，是热邪淫溢于三焦之血脉，清道为热浊所搏，宜以养阴之药，如生地、花粉
之类，复其津液，使热邪浮动，从血脉退出于津水之中，而以渗药利之而俱下，故小便利者
，阴生而火退也。亦有热邪清浊两结者，张子和有玉烛散，陶节庵有黄龙汤，皆四物、承气
合方，胡宗宪更谓先养阴活血，使毒不沾连于肝，然后可以承气下之。是又分先后治法也。
故水蓄于内，宜利小便；火蓄于内，亦不外利小便。
仲景治伤寒蓄水，用五苓散，多饮暖水者，岂所蓄之水不足利耶？盖此证虽云蓄水，亦
兼蓄
热，水与热各搏于一偏，泽、茯、暖水并进，使两邪一齐并去，不致水去热起。且其时表邪
未净，方中桂枝既宣膀胱气化，亦以清理表邪也。邪水不能作汗，必借暖水之精，以蒸动作
汗也，手法之密何如耶？以一方一法，而两解里邪，一解表邪，手法之迅何如耶？
古人利小便法，不可胜纪，大致不外养阴、理气两途，是利小便之先，正有大段事在
，而
小便之利，特其征验耳！今人不求所以利小便之故，不拘何病而混用之；又不求所以利小便
之法，仅取泽、茯而直用之，在外感则邪气内陷，在内伤则真阳下泄，抑更有丧心之说焉。
小便一利，表气乍陷，升气乍匿，病形必为之暂隐，遂指为病减，以欺病家，旋即推手，以
卸祸于后来之医也。误用麻、桂而汗脱，误用硝、黄而泄脱，世皆知之；误用泽、茯而渗脱
，独无有知者，以其虽用渗药，而小便不必见利，元气脱于无形故也。此祸近日儿科尤甚，
不问何病，一利之后，垂头丧气，中气不续，不能自言，旋变喘促；更谓气拥而破降之，遂
四肢微掣，目胞下垂，额冷汗出，而魂不返矣。大抵小儿病，平日多是风寒、乳滞，或久卧
湿褥，身伤于湿也；夏月拥抱太久，是大人身上热气、汗气，逼入小儿身中、腹中也。治宜
宣开疏化，佐以清降，其渗利敛涩，皆未可轻试。
卷四证治类
利止遗止反为死证
属性：仲景论伤寒少阴病利止，息高者死，时眩冒者死。又谓∶霍乱利止者，亡血也，脉不出
者死
。吾诊病虚损者两人，皆上咳下遗，遗止两三月即死。盖遗者，阴阳不相维也，然犹有精，
而气犹足以激出之；止则精神当日旺，病证当日瘳，乃反身日见困，神日见衰，脉形日细，
至数日数，断续不匀，早晚无定，此乃阴阳偏绝，无气以激其离根之元气，仅萦萦于中焦而
未散耳！故咳声日低，呼吸日短，饮食时进时退，渐见稍动即喘，神魂不宁。此时补脾则中
满，补肺则上壅，而补肾与命门真阴真阳，温养摄纳，引气归元，虽为对病之剂，亦是催命
之符。何者？下焦元气空虚无主，五脏营运之气久已不归其根，一旦补药得力，中焦气将下
运，如桶脱底而一去不得返矣。孙一奎治马二尹伤食，误服大黄、芒硝、巴豆重剂，尚未得泻
，以六君子救之，而曰∶虑其得药后，脾阳内动，诸药性发，将大泻不止，如瓶水底漏而不
可禁也，须备人参数斤以预之。其机括正与此同。孔毓礼亦谓∶痢止而手足厥逆，脉反沉细
无神，不能食者，死也。仲景为利止脉不出者，出人参四逆汤，亦不忍坐视，聊尽人事而已
。夫利出浊道，又属暴病，犹且如此，况遗出命根，又在久病之后者乎！
卷四证治类
平肝者舒肝也非伐肝也
属性：肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛。经曰∶肝苦急，急食辛以散之，以辛补之，以酸泄
之。
肝为将军之官，而胆附之，凡十一脏取决于胆也。东垣曰∶胆木春升，余气从之，故凡脏腑
十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、
肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆
肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日�
