伤寒论释义-胡希恕-第10节
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于张仲景,亦不外是《伊尹汤液经》的杰出传人,《伊尹汤液经》已不可得,赖有仲景书则久经实践考验的证治结论,幸而流传下来,对于辨证论治的研讨,因有了唯一可靠的蓝本。
辨证施治既是来自于实践,肯定它是客观存在的自然规律。以是过去用之有验,现在用之也验,将来用之必然还验,这是无争的事实。不过时至今日,这种辨证施治的方式方法,仍然沉睡在仲景的著作中,还没有人如实的把它揭示出来。唯其如此,也就不可能更进一步探究其精神实质了,本篇是对此作个探讨的尝试。
一、 论六经与八纲
《伤寒论》以六经分篇,后世注家因有六经之辨只限于伤寒的说法。其实六经即来自
八纲,乃万病的总纲,为便于说明,以下先从八纲谈起。
八纲
是指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实表、里之中还应有半表半里,按数来论,本来是九纲,由于言表、里,即括有半表半里在内的意思,故习惯常简称之为为八纲,今依次说明于下:
表、里和半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳,则谓为表。若病邪集中反应于此体部时,即称为表证;里:指人体的极里即由食管、小肠、大肠等所组成的消化管道,则谓为里。若病邪集中反应于此体部是,即称为里证;半表半里:指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地,则谓为半表半里。若病邪集中反应于此体部时,即称为半表半里证。总之,表、里、半表半里三者,为固定的病位反应,即是说,不论什么病,就其病位的反应来说,或为表,或为里,或为半表半里,虽亦有时其中二者或三者同时出现,但绝不出三者之外。
这里必须指出:这里所说的病位,是指病邪反应的病位,不要误认为是病变所在的病位。就是说,即使病变在里,但病邪集中反应于表位,即称之为表证,亦或称之为邪在表或病在表。反之,虽病变、病灶在表,但病邪集中反应于里位,即称之为里证,亦或称之为邪在里或病在里。余则同此,不再赘述。
阴和阳:阴即阴性,阳即阳性的意思。人若患了病,未有不影响机体机能的改变,尤其首先是代谢机能的改变。而其改变,不是较正常为太过,便是较正常为不及。如其太过,则患病的机体亦必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的等这类太过的病征反应出来,即称之为阳证。如其不及,则患病的机体亦必相应要有衰退的、消沉的、抑制的等等这类不及的病征反应出来,即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变,但概言其为证,不为阴,便为阳。
寒和热:从症状的性状分类则有寒热之分,寒即寒性,热即热性的意思。若患病的机体反应为寒性的证候者,即称之为寒证;反之,若患病的机体反应为热性的证候者,即称之为热证。基于以上阴阳的说明,则寒为不及,当亦阴之属,故寒者亦必阴;热为太过,当亦阳之属,故热者亦必阳。不过这里要特别指出,寒热是一具有特性的阴阳,故若泛言阴,则不一定必寒;若泛言阳,则不一定必热。故病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。
虚和实:虚指人虚、正气虚,实指病实、邪气实。病还未解而人的精力、正气已有所不支,机体的反应显示出一派虚弱的形象者,即称之为虚证。病势在进而人的精力、正气并亦不虚,机体的反应显示出一派充实的病症者,即称之为实证。基于以上说明,则虚实当亦和寒热一样,同是一种具有特性的阴阳。不过寒热有常,而虚实无常。寒热有常者,即如上述,寒者必阴,热者必阳,在任何情况下永无变异之谓。但虚实则不然,当其寒热交错互见时,则即反其阴阳,故谓为无常。即如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。以是则所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者;则所谓阴证,可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。阴、阳、虚、实、寒、热关系可由表1明之: 阳证 阴证
名称 阳 寒 热 虚 实
阳证 ◎
阳热证 ◎ ◎
阳实证 ◎ ◎
阳实热证 ◎ ◎ ◎
阳虚热证 ◎ ◎ ◎
名称 阴 寒 热 虚 实
阴证 #
阴寒证 # #
阴虚证 # #
阴虚寒证 # # #
阴实寒证 # # #
六经
是指太阳、阳明、少阳的三阳,和少阴、太阴、厥阴的三阴而言。《伤寒论》虽称之为病,其实即是证,而且是来自八纲。兹先就其相互关系述之于下。
基于以上八纲的说明,则所谓表、里、半表半里三者,均属病位的反应。则所谓阴、阳、寒、热、虚、实六者,均属病情的反应。临床实践说明,病情必反映于病位,而病位亦必因有病情的反映而反应,故无病情亦无病位,无病位则亦无病情。以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理,则所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳(见表1),故无论表、里、或半表半里的病位上,均有阴阳两类不同为证反应,这样三而二之为六,即病见之于证的六中基本类型,亦即所谓的六经者是也。其相互关系如表2所示。
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六经 八 纲
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病 位 病 情
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太阳病 表 阳
阳明病 里 阳
少阳病 半表半里 阳
太阴病 里 阴
少阴病 表 阴
厥阴病 半表半里 阴
由上表可看出,六经的实质即是表、里、半表半里、三阳、三阴的六经证型。可能古人未明其来源真相,或以为与经络有关,因冠之以经络的名称,遂称之为六经。然此确实是错了,反复分析仲景全书,贯穿着八纲辨证精神,对此当已有所认识,但仍沿用六经以名篇,又未免美中不足。六经辨证实即八纲辨证,六经名称本来可废,不过本文是通过仲景书的阐明,为便于读者对照研究,因并存之。如以上所述,病之见于证,必有病位,复有病情,故八纲只具抽象,而六经乃有定型,因此《伤寒论》于各篇均有概括的提纲,今照录原文,并略加注语如下。
第1条(《伤寒论》赵开美本序号,以下同):“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
注解:太阳病,即表阳证,它是脉浮、头项强痛而恶寒等一系列的证候为特征的 ,即是说,无论什么病,若见有以上一系列的证候者,即可确断为太阳病,便不会错误。
按:这里应当注意到,太阳病的提纲是以临床证候为据,不是以经络走向、分布为据,更于肺之主表无关系。
第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”
注解:阳明病,即里阳证。胃家实,指病邪充实于胃肠之里,按之硬满而有抵抗和压痛的意思。胃家实胃阳明病的特征,故凡病胃家实者,即可确断为阳明病。
按:阳明病也是以证候为提纲,不是以经络为提纲。更突出的是,提纲强调胃家实,而脏腑经络的阳明病要包括胃家虚、胃家寒等。
第263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”
注解:少阳病,即半表半里的阳证,它是以口苦、咽干、目眩等一系列证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为少阳病。
按:口苦、咽干、目眩,可是肝胆病的部分症状,但作为半表半里阳证,它有广泛的概括意义,咽炎、肺炎、胃肠炎等急慢性病常出现此类证候。
第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”
注解:太阴病,即里阴证。它是以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列的证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为太阴病。此腹满为虚满,与阳明病的胃家实满有别,若误胃实满而下之,则必致胸下结硬之变。
第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”
注解:少阴病,即表阴证。这是对照太阳病说的,意思实说,若太阳病而脉微细,并其人但欲寐者,即可确断为少阴病。
第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”
注解:厥阴病,即半表半里阴证。它是以消渴,气上撞心、心中疼热、饥而不欲食,食则吐蛔等一系列证候为特征的,凡病见此特征者,即可确断为厥阴病。半表半里证不可下,尤其是阴证更不可下,若不慎而误下之,则必致下利不止之祸。
以上注解,只就原文略明其大意,如参照分论各章仔细研读,自可明了。
表里相传和阴阳转变
在疾病发展过程中,病常自表传入于里、或半表半里,或自半表半里传入于里,或自表传入于半表半里而再出入于里。凡此种种,均谓为表里相传。
病本是阳证,而后转变为阴证;或病本是阴证,而后转变为阳证,此即谓阴阳转变。
并病和合病
病当表里相传时,若前证未罢而后证即见,有似前证并于后证而发病,故谓为并病。如太阳、阳明并病,少阳、阳明并病等均属之。若不因病传,于初发病时,二者或三者同时出现,有似合在一起而发病,故谓为合病,如太阳、阳明合病,三阳合病等均属之。
六经八纲辨证的顺序
关于六经八纲,已略述如前,兹再顺便谈一谈有关它们辨证的顺序问题。病之见于证,必有病位,复有病情。故八纲虽为辨证的基础,但辨证宜从六经始,《伤寒论》以六经分篇就是这个道理。六经既辨,则表里别而阴阳判,然后再进行寒热虚实的分析,以明确阴阳的实情(参考表1),至此六经八纲则俱无隐情了。
一、 治则简介
此所谓治则,即通过六经八纲辨证的施治准则,今分述如下。
太阳病:由于病在表,宜发汗,不可吐、下,如桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等,均属太阳病的发汗法剂。
少阴病:此与太阳病虽均属表证而宜汗解,但发汗必须配伍附子、细辛等温性亢奋药,如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等,均属少阴病的发汗法剂。
阳明病:热结于里而胃家实者,宜下之;但热而不实者,宜清热。下剂如承气汤,清热如白虎汤。若胸中实者,则宜吐,不可下,吐剂如瓜蒂散。
太阴病:里虚且寒,只宜温补,汗、下、吐均当禁用。如理中汤、四逆汤等,均属太阴病的温补法剂。
少阳病:半表半里证,法宜和解,汗、吐、下均非所宜。如柴胡剂、黄芩汤等,均属少阳病的解热和剂。
厥阴病:此虽亦属半表半里证而宜和解,但须和之以温性强壮药。如当归四逆汤、乌梅丸等均属之。
寒者热之,热者寒之:寒者热之者,谓寒证,治宜温热药以驱其寒;如干姜、附子、乌头等配剂,均属温热驱寒药。热者寒之者,谓热证,治宜寒凉药以除其热,如以栀子、黄芩、黄连、石膏等之配剂,均属寒凉除热药。
虚者补之,实者攻之:虚者补之者,谓虚证,宜用强壮药以补益其不足,汗、吐、下等法均当严禁,如炙甘草汤、建中汤、肾气丸等,均属补虚剂。实者攻之者,谓实证宜以汗、吐、下等法彻底攻除其病邪,如麻黄汤、承气汤等 ,均属攻实剂。
一、 论方证
六经和八纲虽然实辨证的基础,并于此基础上即可制定施治的准则,不过若说临床实际应用,这还是远远不够的。例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂很多,是否任取一种发汗药,即可用之有验呢?我们的答案施:不行!绝对不行。因为中医辨证不只是辨六经和八纲而已,而更重要的是,还要通过它们再辨方药的适应症。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。如更具体的讲,即于太阳病的特征之外,同时还要祥审其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效。既如太阳病,若同时出现头痛、发热、汗出、恶风者,则宜与桂枝汤;若同时出现头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,则宜与麻黄汤;若同时出现项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若同时出现脉浮紧、发热、恶寒、身痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤