303-李翰卿-第5节
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湿（即开肺气、化脾湿）。若单纯疏散解表，不兼开泄宽胸之药，则热必不除或更加炽甚。因为这是湿热互相郁结之证，与风寒在表之热完全不同，单纯疏散，不但扰动在内之湿痰，使之益形猖獗，也易损伤津液，致热势更甚。
湿温初起之发热，尤忌辛温发汗，不可用解表药。仲景所言误汗证，大致是指湿温而言。清代医家谓忌麻、桂、姜、辛，因为这些是寒郁表阳（即寒邪伤表）的治法，若误用之，轻则高热不解，重则发生神昏、耳聋、目瞑不言的变证。
治温病邪在气分四不可
温病邪在气分，其治法宜“清”，叶天士云“到气才可清气”，这是主要原则。如热势重者（大热、大汗、大渴、脉洪大），以白虎汤为主；热势轻者（热不重，渴不甚，汗不多），用雷氏清暑涤热法。此外，还有几点需要特别注意：
1．不可早用寒滞，如生地、麦冬等，因邪在气分，用药宜取其气，不取其味，早用寒滞则邪遏不能外达。
2．不可过用苦寒，因其药性多下行，服之反使邪气不能向上向外而出，而且苦能化燥，过服苦寒易使温邪化燥伤阴。
…
3．不可分利过度，邪在气分，小便短赤，过于分利，则津液尤耗。
4．不可早用清滋药物，用之反而引邪内陷。
温病的愈后调理
温病的愈后调理具有很重要的意义。调理得当，则病体可逐渐恢复健康；调理不当，则病多迁延难愈，甚或导致不良后果。
温病愈后调理的范围较广，大体说来，有两个方面要格外注意，一是饮食起居，一是药物调理。 一、饮食起居 体虚末复，在调理方面尤要注意防止劳复及食复。俗语说得好，“轻病重复劳”，说明任何一种病，只要复劳就比原来的病势险恶，这是由于身体抵抗力下降的关系。根据多年经验认为，温病愈后不宜过早操劳及行房事，以防反复。
温病热退之后，余邪未尽，骤进谷食，脾胃气弱，不及运化，以致食滞内停，余邪复作，是为食复。庞安常说：“凡病瘥后，先进清粥汤，次进糜粥，亦须少与之，切勿过食也；至于酒肉，尤当禁忌。若有不谨，便复发热，名日食复。”
此外，温病愈后还应谨防外感及动气，以防复发。 二、药物调理 温病愈后应根据患者的不同体质、证候，随证治之，～一般以补益气血、生津养液、清泄余热为常用方法。
1．余热未尽者：有两种现象，其一为肺胃之余热未尽，其症身有微热，或口微渴，或稍喜冷性饮食，不饥欲呕，脉较缓，或微数。治宜轻剂以清表里之虚热。用药宜竹叶以清在表之热，石膏以清在里之热，方剂宜参考竹叶石膏汤。其二为心与小肠之余热未尽，症见小便色赤，短涩，多言。治宜导赤散加麦冬、莲子心、灯心草。
2．津液未复者：这是温邪伤阴的具体表现。胃津液不足，口渴舌红而干燥者，治宜益胃生津，方如益胃汤；肠津液不足，大便秘，无所苦者，治宜增液润滑肠，方如增液汤。
3．胃气不降者：其主要症状为“欲呕”或“呕吐”。治宜降胃气止呕吐。用药以半夏、麦冬同用为主，因为半夏虽有降逆止呕的作用，但味辛性燥，不适于温病之呕逆，故以麦冬甘寒滋润之品补其缺陷。
4．气血两虚者：其症或身体赢瘦，或倦怠无力，或言语轻微，或语声颤动，或气不接续，或面色萎黄，或脉象虚弱。治宜补养气血。药宜人参、党参为主，兼表热者与竹叶、茅根等药同用，兼里热者与石膏、麦冬同用。必须注意胃气，避免温补药品，恐有死灰复燃之弊，饮食宜流质，最好为大米或小米稀粥。
邪伏膜原
邪伏膜原，是清代医家俞根初在《通俗伤寒论》中根据温病的一种症状提出来的，实质上是说明伏气温病的一种类型，在发展过程中包括四种现象：
1．外出少阳
主要症状是“寒热如疟”，或口苦或口渴，胁痛，目赤耳聋，尿赤，胸闷欲呕，舌质红，苔黄白垢腻，脉弦数。其“寒热如疟”之症与伤寒少阳病的寒热往来相比，从寒热情况来看是没有差别的，但前者舌质必红，后者舌苔发白。
病理机制：温热之邪和本身素有的湿浊相合阻遏气机，三焦为之不利，故有此与阴争则热、与阳争则寒的寒热如疟的症状。
治法：此证治之得法则由此而解，否则溃入阳明成为阳明经腑之证。治之不可选用寒滞之药，如生地、麦冬等，因此证夹有湿浊，生地、麦冬不但不能去之，恐相得益甚也。宜用蒿芩清胆汤以分上下之势。
2．溃入阳明
这是温病邪伏膜原发展过程中的一种类型，也有外出少阳治不得法形成者，有经证、腑证之别。
（1）阳明经证：身热，恶热，口渴，自汗，舌黄而燥，脉洪大有力。
（2）阳明腑证：除同经证外，兼腹胀痛拒按，大便秘或大便溏而不爽。
治法：寒去热炽，烦渴加重者，用新加白虎汤或合雪梨浆清之润之；吐白沫，粘滞不快者，宜五汁饮；未完全入腑者，凉膈散主之。
3．热逼营阴
主要症状是灼热如焚，口燥，不甚渴，舌绛有苔起刺，神昏谵语，夜寐不安，或出斑疹，或吐血、衄血。‘
治疗还要分清在营、在血，在血宜滋养阴液，在营宜清透血分郁热，使转出气分而解。
4．兼夹新感
主要症状是头疼身痛，寒热无汗，咳嗽口渴，舌质红，舌苔薄白，脉举之有余，寻之或滑或数，或绷急洪大。
凡在热性病初起见到这四种类型的任何一种，便可认为是邪伏膜原，就可认为是伏气温病，在春季者就可以叫作春温，在长夏时节者就可以叫伏暑（伏暑初起可能与寒热不规则的疟疾相混，但此证必兼脘闷口渴，午后热甚，入暮尤剧，天明得汗则热证减轻）。
泄 泻
慢性腹泻 每多夹杂之证
温清补散 量其多少而行
李老认为，腹泻在急性阶段证候单一者，是很容易治愈的。但若积滞内停，反用补涩以助其滞，寒湿中阻，反用苦寒败胃助湿，湿盛泄泻，反用寒凉以损阳气，表证者，不去解表，反用治里以促表邪内人，肝邪犯土者，不去疏肝抑肝，反用解毒治痢，则非但泄泻不治，反而由急性转为慢性。由于慢性腹泻大多是由误治或延误治疗时机所引起。所以虚实、寒热夹杂证尤多，因此治疗慢性腹泻时尤应注意虚、实、寒、热、表、里与脏、腑、经、络的兼夹情况。李老总结临床以下列五种证型为多见：
1．痰湿阻滞，寒热夹杂证：此证特点是除大便稀溏，一日数次外，并有胃脘痞满，食欲不振，口干或口苦，不能吃冷硬食物或肉食。
若从寒热的多少、虚实的多少比例看，又可分为三大类：
（1）痰湿阻滞，热多寒少证：症见大便稀溏，一日数次，食欲不振，偶见恶心欲吐，甚或呕吐，口苦咽干，胃脘痞满，吃肉食后痞满加重，腹鸣时作，舌苔白或黄白腻，脉滑或滑而稍数。治宜苦辛通降。生姜泻心汤加减：
生姜7．5克半夏7．5克黄连7．5克黄芩7．5克于姜7．5克甘草3克
若胃脘有压痛者，加枳实6克；大便稀较重者，加焦白术9克；吃肉食加重者，加焦山楂9克。
（2）痰湿阻滞，热少寒多证：症见大便稀溏，一日数次，胃脘痞满，食欲不振，时有脐腹冷痛，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，口干或不干，舌苔薄黄或薄白，脉弦缓或弦而稍紧。治宜苦辛通降。连理汤加减：
黄连9克党参9克 白术9克 干姜9克 炙甘草9克
若手足指趾厥冷者，加附子9克；若时见烧心嘈杂，脉弦细者，治宜黄连汤加减：
黄连10克半夏10克干姜10克 肉桂10克党参10克炙甘草lO克大枣5个
（3）痰湿阻滞，久泻伤阴证：症见大便稀溏，或偶兼粘液便，食欲不振，恶心欲吐或时而少量呕吐，胃脘痞满，五心烦热，口舌生疮，舌质红，无苔，吃辛辣或咸食则口舌痛，手足时出斑疹，皮肤干燥或脱屑，烦躁失眠，脉滑数。治宜除湿化痰，佐以养阴。缩脾饮加减：
陈皮9克木瓜9克 菖蒲9克连翘9克 甘草6克乌梅炭3克砂仁3克
若胃脘痞满较重者，加枳壳9克；胃脘有压痛者，加焦槟榔4．5克。
2．虚实夹杂，积滞不化证：此证特点是大便稀溏有粘液，一日数次，偶有腹痛和里急后重，食欲不振。
若从寒热比例的多少去分，大致有两类：
（1）寒多热少，积滞不化证：症见大便一日数次，里急后重，大便呈稀溏粘液便，吃冷性饮食或遇冷时腹痛加重，舌苔白，脉沉细弦。治宜温中导滞。理中大黄汤加减：
附子4．5克 干姜6克 党参6克 白术6克 大黄3克木香6克乌药6克 山药15克
l周1～2剂，不可多服。
（2）热多寒少，积滞不化证：症见大便一日数次，粘液脓血稀溏便，微有里急后重，五心烦热，舌苔薄白，脉弦滑数。治宜苦辛通降，养阴导滞。驻车丸加减：
黄连9克干姜9克阿胶9克（烊化） 党参9克莱菔子9克木香6克焦槟榔9克
服药时，采用隔日l剂法。
3．肝郁气结，木邪犯土证：此证特点是胁痛，或脐腹一侧疼痛，生气时诸证加重，腹痛则泻，泻后痛减，大便稀溏，脉弦。
根据夹杂证的不同，可分为肝邪犯土，脾虚不运，和肝邪犯土，大肠气滞两类。
（1）肝邪犯土，脾虚不运证：症见胁痛，或脐腹一侧疼痛，痛则欲泻，生气或思想不愉快时加重，或兼有头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。逍遥散加减：
柴胡6克 当归9克 白芍9克 白术9克 干姜1．5克 炙甘草1．5克 防风炭3克陈皮9克
（2）肝邪犯土，大肠气滞证：症见少腹疼痛而坠胀，大便稀溏，一日数次，头晕头痛，失眠心烦，舌苔薄白，脉沉。治宜疏肝理气，健脾导滞。香砂丸加减：
香附9克乌药9克 木香9克 陈皮9克 砂仁6克 焦槟榔4．5克焦白术6克干姜1．5克防风1．5克
4．脾虚失运证：此证的主要特点是食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，脉濡缓。
根据寒热的多少和阴阳虚衰的不同，大致分为以下三类：
（1）脾之气阴两虚证：症见食后即泻，大便稀溏，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓。治宜健脾止泻。参苓白术散加减：
党参9克 白术9克茯苓9克炒扁豆9克砂仁9克陈皮9克炒薏米9克山药15克桔梗1．5克
若夜间口干或劳累后口干者，加葛根9克。
（2）脾虚寒盛证：症见食后即泻或久泻便溏，腹痛，疲乏无力，纳呆食减，舌苔薄白，脉濡缓而弦涩。治宜健脾温中。资生丸加减：
党参9克 白术9克 茯苓6克 扁豆9克 山药15克陈皮9克砂仁9克补骨脂9克吴茱萸6克
若舌苔黄，食后胃脘不适，食欲不振者，加黄连3克，干姜3克，焦三仙各9克。
（3）脾虚痰湿不化证：症见胃脘痞满，食欲不振，口淡乏味，大便稀溏，舌苔白，脉缓。治宜健脾和胃，除湿化痰。香砂六君子汤加减：
木香6克砂仁9克党参9克 白术9克茯苓9克陈皮9克半夏9克炙甘草9克
若胃脘有压痛者，加焦三仙各9克，枳实9克，若年高体衰，消瘦乏力者，改予焦白术4．5克，鸡内金6克。共为细末，1日3次，1次1克。
5．脾肾阳虚证：此证的特点是黎明前腹痛泄泻1～2次。
根据脾肾之间阳虚的多少比例，大致可分为脾虚为主、肾虚为主两类：
（1）脾肾阳虚，脾虚为主证：症见胃脘、脐腹冷痛，五更泄泻，舌苔薄白，脉弦大而紧。治宜温中健脾，补肾止泻。附桂理中合四神丸加减：
附子4．5克 肉桂4．5克党参6克 白术6克干姜6克炙甘草4．5克补骨脂9克 肉豆蔻6克 五味子6克吴茱萸3克山药5克
（2）脾肾阳虚，肾虚为主证：症见黎明前肠鸣腹痛泄泻，偶有腰痛，舌苔薄白，脉弦。治宜补肾止泻。四神丸加减：
补骨脂9克吴茱萸9克煨肉蔻10克五昧子10克山药15克
附案：
案一 张某，女，38岁。门诊号：78893。
1964年8月1日初诊：两年来，食欲不振，近1个月来加重，恶心吐涎，腰困乏力，泄泻，喜热饮，白带清淡而多，舌苔白腻，脉缓。此为脾虚痰湿不化证。治宜健脾燥湿，化痰止泻。方用六君子汤加味：
党参7．5克生白术7．5克茯苓7．5克陈皮7．5克姜半夏7．5克砂仁4．5克蔻仁4．5克鸡内金6克
砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化，鸡内金消食导滞，陈皮、半夏燥湿化痰，和中降逆，理气止呕，生姜配半夏和胃降逆，温中除湿，化痰止呕。
二诊：服药3剂，诸症减轻，但仍感腹胀矢气，下腹拒按。上方加广木香行气止痛。
三诊：服药3剂，食欲增加，大便正常，惟月经来时腹痛。加香附6克，以理气解郁，调经止痛。
按：本例泄泻患者系脾虚不运，夹有痰湿，以致食欲不振，恶心吐涎，泄泻不止。方用六君子汤健脾燥湿化痰，加砂仁、蔻仁暖胃止呕以助消化，鸡内金消食导滞，姜半夏兼能温中降逆止呕。二诊、三诊加木香、香附以理气止痛，因妇人疾病多兼气
