303-李翰卿-第10节
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1.望色
贫血的面色变化大致有以下四种:
(1)皓白:多为气阴两虚。其中皓白而多油光,白而多汗,白而透嫩红者,为气阴俱虚。若白而多油状者,为阴虚多于气虚;白而多汗者,为气虚多于阴虚;白而透嫩红者,为阴虚而有火;白而皮干燥者,为气虚兼阴阳俱虚。
(2)萎黄:多兼脾虚。其中萎黄尚润泽者为脾虚夹湿;萎黄而透青色者,为肝木克脾土,而脾湿多于肝郁。
(3)青:多与肝病有关。其中青而微黄者为血虚、瘀血兼肾虚,且血虚、瘀血多于肾虚;青黑而微透黄者,为肝、脾、肾同病,而肝病、肾病多于脾病。
(4)黑:多与肾病有关。其中黑而晦暗干燥者,为肾阳虚;黑而暗润者,为肾阴虚;黑而微青者,为肝肾同病,且肾病多于肝病。
2.舌象
舌苔、舌质的检查常见的有:舌苔白润者,为脾虚、肺虚;白腻者,为脾虚夹湿;白干者,为脾虚或肺虚夹热;黑而润者,为肾虚兼寒湿;黄腻者,为脾湿化热或食积不化;黄干者,为胃中实热。舌质淡白者,为血虚或阴阳俱虚;舌质偏红者,为阴虚有热;舌质紫暗或兼瘀斑者,为瘀血。
3.脉象
虚大者,为气阴俱虚或气血俱虚;滑数者,为实热;沉细弱者,为气血两虚或阴阳两虚;沉弦者,为肝郁血虚;沉涩者,为气滞血瘀或血虚寒滞;促者,为心之气阴俱虚而以阴虚不能敛阳为主。此外,两尺脉大而弦者,为肾阴虚;尺大而数者,为肾阴虚而相火盛;右关独滑者,为脾胃积热;右关独弦者,为脾虚木乘;左关独弦者,为肝血虚,瘀血阻滞;右寸独见虚数者,为肺阴虚;左寸数者,为心火盛。 (二)治则治法 贫血根本病机是气血亏虚,“虚则补之”,因而贫血的治则,总地来说,离不开补法,但因本病经常夹有气滞、血瘀、痰积、食积、火热等症,所以在某些阶段常常配以和法、消法、清法,或者暂时治以和法、消法、清法。
1.补法
本法是治疗贫血的主要方法。但因本病治疗过程中容易出现壅补则实,温则生热,寒则生寒,散则动血,升则血逆,下则气陷的变证,所以补时必须温而不热,补而不滞,凉而不寒,下不伤正,升不逆血,散不动血,而升、散之药尤应慎用。
(1)补气
主要用于气虚、脾虚、肺虚证。常用的药物有黄芪、人参、党参、太子参。其中黄芪主要用于面色皓白、脉虚大,尤其是右脉虚大及脉虚缓者,亦用于兼有脾虚、肺虚之诸证;人参补气兼能养阴,主要用于脉虚缓、虚数及兼肺虚、心虚、脾虚者;党参作用与人参近似,但补气作用小于人参,且无明显的养阴作用;太子参的补气作用较以上诸药均小,但补阴作用较强,所以阴虚为主时多用之。此外,补气常用的药还有白术、山药、扁豆等,三药均以健脾见长,故兼脾虚者多用之。
(2)补阴
用于阴虚诸证。在采用补阴药时除应注意阴虚总的特性外,还应注意脏腑、火等问题。常用的补阴药有熟地、生地、阿胶、山茱萸、麦冬、沙参、天门冬、黄精、玉竹、女贞子、龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、猪脊髓、西洋参、石斛、五味子等。其中熟地、山茱萸、五味子虽性偏温,但近于平性,补肝肾,凡阴阳俱虚者均可用。但熟地腻膈碍胃,所以,兼脾虚,食滞不化,即舌苔黄腻、白腻,舌淡白而润者,均忌用;山萸肉、五味子有补有敛,尤适用于阴阳俱虚,脉虚大无根者。生地滋阴而甘凉,用于阴虚有热、阴虚液枯和血热妄行的吐衄、斑疹。麦冬、天门冬、沙参、石斛、玉竹、西洋参养胃且清虚热;石斛养阴利关节,消痈肿;麦冬、生地、五味子、石斛养心阴。若阴虚而舌尖红,心烦者,宜麦冬;汗出心悸者,宜五昧子。龟板、龟板胶、鳖甲、鳖甲胶、甲鱼、猪脊髓补精血潜浮阳,尤以精血不足,虚阳浮动,脉细数或虚数,且面色皓白而多油光或透嫩红者用之更宜,其中猪脊髓、甲鱼、龟板胶、鳖甲胶偏补,鳖甲、龟板偏于潜阳清热。黄精、首乌其性较平,补阴而微有益气之功,若热象不明显者多用之。
(3)补阳
用于阳虚诸证。常用的药物有何首乌、菟丝子、鹿角胶、鹿茸、枸杞子、沙苑子、淡大云、锁阳、仙茅、紫河车、附子、肉桂、杜仲等。其中附子、肉桂辛热用事,善动阴血,故一般不宜应用,但若兼胃脘冷痛,手足厥冷者非附子不能收奇效,胃脘悸动,逆气上冲,脉沉涩者,非肉桂不能收卓功。何首乌、菟丝子、枸杞子、五味子、沙苑子、杜仲等性虽略温,但近于平,虽补阳而又益阴,对于肝肾俱虚,腰背酸痛,脉沉细无力或尺脉沉细弱者,尤为适宜。鹿角胶、鹿茸、鹿角补督脉,益精血,适用于阳虚而精血亏损。紫河车大补精血阴阳,凡阴阳精血亏损者皆用之。淡大云、锁阳、仙茅、沙苑子虽均补阳,但淡大云润,沙苑子涩,仙茅散。
(4)补血
主要用于血虚诸证。常用的补血药有当归、熟地、阿胶、何首乌、白芍、鸡血藤、鸡血藤膏等。其中当归、鸡血藤补血活血,善用于血虚兼瘀血之证,若脉细数者不宜多用,以防血动而出现吐、衄、斑疹。脉虚大者,宜配黄芪等补气药。阿胶养阴补血止血,尤以阴虚、血虚而兼崩漏、便血、衄血者用之为宜;鸡血藤膏补血而偏温;熟地补血而偏腻;白芍养肝阴、益阴血而偏敛。
(5)健脾
贫血而兼食欲不振者恢复较难,贫血而食欲正常者恢复较易。若食欲不振转为食欲旺盛者,虽贫血较甚而很快即可好转,若食欲旺盛转为食欲不振者,虽然病情较轻,而病情很快即可恶化,所以脾胃的运化恢复与否常常是贫血改善的关键。其健脾药常用的有人参、党参、白术、茯苓、炙甘草、扁豆、山药、薏米、莲子等。若贫血而面色萎黄,食欲不振,胃脘不适,大便微溏,舌淡,舌苔白润,脉濡缓者,尤应以此类药物治疗,且宜配入砂仁、蔻仁、陈皮等。其中人参、党参补气作用较强;白术有健脾燥湿磨积之功,若兼湿郁者尤宜采用;茯苓健脾渗湿安神;扁豆、薏米、莲子、山药补而不燥,且微有益阴之力,故脾之气阴俱虚者尤宜采用。若炙甘草、大枣非但补脾之气,亦且补脾之血,故脾虚兼血虚者均可采用。此外,脾胃虚寒而血虚者,黄芪建中汤、十四味建中汤及人参养荣汤等均可加减应用。
2.和法
此种治法在本病治疗中虽然不太重要,但在贫血久治不效而又兼有肝脾不和、气血不和时,如不采用此种治法常常使病不能获得必要的转机,从而影响本病的进一步治疗。其中脾湿郁滞或脾胃气滞者,宜在健脾药中适当配入陈皮、砂仁、蔻仁、枳壳、厚朴;若兼肝脾不和,症见胸胁苦满窜痛,心烦心悸,五心烦热,食欲不振,脉沉弦者,治宜逍遥散加减;若兼痰气郁结者,可暂用理气化痰泻火之品,如柴胡枳桔汤、柴芩温胆汤。
3.消法
此法在再生障碍性贫血的治疗中看起来是无足轻重的方法,但在临床上看在某些阶段常常是病情能不能获得转机的关键。因此,再生障碍性贫血的治疗在一定情况下必须注意消法的运用。消法主要用于再生障碍性贫血兼有气滞、血瘀、痰积、食积的证候。由于本病是一个虚中夹实的证候,所以兼气滞者用理气而不用破气;兼瘀血者用活血而不用破血;兼痰积者用化痰而不用劫痰;兼食积者,用消食而不用破积。例如:理气用枳壳、陈皮,而不用枳实、青皮,即使非用不可也只能用1~3克;消食用焦三仙、鸡内金,而不用莱菔子、槟榔、二丑、大黄,即使非用不可时也只可用l克以下;化痰用半夏、陈皮、茯苓,而不用礞石、竹沥、白芥子、葶苈子;活血用赤芍、归尾、桃仁、红花、丹皮、丹参,而不用水蛭、虻虫、三棱、莪术,即使应用活血药也只可小量,如赤芍、红花用0.5~4克等。
4.清法
本病高热时用之。本病之高热大致有三种情况:
(1)营血热炽证,症见血热或血热妄行的发热,出血,斑疹,舌质红绛,脉数。治宜清热凉血。其常用方是犀角地黄汤,常用药物有犀角、生地、白芍、丹皮、丹参、茜草、茅根、大蓟、小蓟、旱莲草、藕节、元参等。其中犀角凉血清热、消斑止血之功最优,惟其价格昂贵(国务院已宣布禁用);生地、白芍、丹皮、元参、丹参凉血而消斑;生地、旱莲草、元参凉血而养阴,但无活血之功;丹皮、丹参、白芍不仅凉血,且兼活血;丹皮、茜草、大蓟、小蓟、白茅根、藕节凉血止血,尤宜用于出血。
(2)阴虚热盛证,症见阴虚热盛的骨蒸劳热或潮热盗汗,脉细数,或发热盗汗,脉虚大数。治宜养阴清热。常用的方剂有秦艽扶赢汤、秦艽鳖甲汤。常用的药物有龟板、鳖甲、生地、旱莲草、地骨皮、丹皮、知母、黄柏等。其中龟板、鳖甲尤适用于阴虚阳浮的发热面赤、脉虚数或虚大而数;地骨皮尤善用于兼有盗汗之骨蒸劳热;丹皮善用于无汗之骨蒸劳热;知母、黄柏用于阴虚相火妄动之脉细数、尿黄赤、舌尖红者。
(3)脉虚大数者,还应注意气虚之证,治疗之时可适当配用黄芪、人参等药。 二、出血 出血的治法较之一般的出血证为难,且较复杂。一般来讲,出血紫斑,舌质红,脉滑数者,为血热妄行,治宜凉血清热,宜犀角地黄汤加小蓟炭、白茅根、阿胶;若兼舌苔黄燥者,为兼胃腑实火,治宜上方加大黄3~4克;出血,大片大片紫斑,舌质嫩红,脉虚大数者,治宜滋阴潜阳,如大定风珠、三甲复脉汤等;若舌质淡者,为气阴两虚,治宜补气养阴,可用黄芪15克,人参10克,麦冬10克,生地15克,五味子10克,白芍10克,阿胶10克,龙骨15克,牡蛎15克,元参15克;若胃脘痞满,舌质淡黯,脉沉弦者,为寒热夹杂证,治宜乌梅10克,黄连8克,炮姜6克,生地10克,白芍10克,丹皮10克,僵蚕10克,阿胶lO克。 三、感染 感染有肺部感染和化脓性感染两种。两种感染多在气阴两虚证的基础上出现,所以在补气养阴的基础上酌加清热解毒药是本病的基本治法,其所用药物多为黄芪、当归、人参、麦冬、石斛等加银花、连翘。若血热妄行者,可在犀角地黄汤的基础上加银花、连翘。若咳喘痰多,自汗盗汗,舌质淡,脉虚大滑数者,可用黄芪鳖甲散加减。
附案:
患者张某,男,21岁。门诊号:73100。
1964年3月10日初诊:患再生障碍性贫血合并肺部感染,住院1年多无明显效果。特别是最近1个多月以来,肺部感染虽然基本控制,但右髋部又发生一个大的脓肿,高烧39*(2持续不退,时时鼻衄,神志时清时昧,甚或谵语呢喃,血色素4.8克/分升。察其面色皓白,自汗盗汗,舌质嫩红,脉滑数有力。诊为营血热炽复夹热毒证。治宜清营凉血,佐以清热解毒消痈。处方:
犀角9克生地15克 白芍10克丹皮9克茅根30克小蓟炭10克银花9克连翘9克
服药4剂后,发热稍减,继服26剂,脓肿好转,脓汁明显减少,体温降至37.5℃。继服1个月后,脓肿痊愈,血色素上升至7克/分升,精神明显改善。继治2个月,愈。
按:此例患者属再障合并感染,感染发高烧及出血成为矛盾的主要方面,辨证属于营血热炽复夹热毒之证,系由营分邪热不解,深入血分,即叶天士在《温热论》中提出“耗血动血”之证。故宜“急则治其标”,采用清法、止血法为主。方用犀角地黄汤加味。犀角地黄汤重点在于清热解毒,凉血散瘀,其中犀角咸寒,清热凉血,内平火热,用治热入营血之耗血动血,能使火平热降,毒解血宁;生地甘寒,一以佐犀角清热凉血,一以养阴生津,补阴液耗伤;赤芍、丹皮清热凉血,活血散瘀。加用茅根、小蓟炭重在凉血止血;银花、连翘以助犀角清热解毒。全方力专清解热毒,凉血止血,此为一则再障贫血合并感染,体现“急则治其标”的典型案例。
心悸怔忡
心悸证治
中医学对本病早有论述,如《红炉点雪》中说:“悸者,心卒动而不安也。惊者,心跳而怕惊也。怔忡者,心中躁动不安,惕惕然如人将捕之也。”惊悸与怔忡在程度上有轻重之分,其发病原因也有差别。因外因所引起,如突然受刺激,受到惊吓而发,心悸时作时止,谓之“惊悸”,病情轻;不因惊恐而发,心中动摇不宁,无休止时者,谓之“怔忡”,病情较重。怔忡多由内因而造成,外无引起心悸产生的任何因素,病人自觉心中惕惕,稍劳即发,全身情况较差,其发病也缓,其病情较重。
心悸怔忡发病的主要原因与精神因素有关。心动不安可由心血不足、心阳衰竭、水饮内停、瘀血阻络、痰火互结等所致,但其临床表现皆以心中动悸不安为主,