三十年临证经验集-第15节
按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
基础，加入莲子、苡仁、大枣、甘草、丹皮、生地、当归、白芍、橘
红，肝脾两调，气血双补，而与黄氏之证，依然隔膜。但健脾养
阴制方用意可取。故仿其意而制为一方，治在脾肺，用参芪陈
草培脾土以生金，合入当归补血汤以滋化源。麦冬、五味、虫
草、阿胶，补肺润燥而收其耗散，兼以紫菀、百部润肺下气以止
咳逆。自以为此方用意尚称周匝，选药可云恰当。不治其火
而虚火自敛，不补其血而营血自生。故仅调金土两脏而诸病
自已也。古人云治病必求其本者，此之谓欤！
五味子治咳宜忌谈
五味子治咳喘，由来久矣。远自仲景，近迄天士，历代大
家鲜有不用之者。然五味子虽为咳喘妙药，并非适用于所有
病人。宜者用之，效可立见；不宜者服之，害亦非浅。故于宜
与不宜之间，须究心焉。清·叶天士为一代宗师，每因虚劳喘
咳方中用五味子，屡遭徐灵胎之评责。可见五味子虽为治病
良药，若要投遣得当，亦非易事。
五味子秉酸收之性，有敛肺保肾之功。因其酸敛，则有凝
痰、滞邪、聚火之弊。是故五味子所治之咳，乃肺肾不足、元气
耗散之咳，取其固守金水则喘咳自止。若夫外因客邪、内缘停
痰火热之类所致之喘哮咳嗽，则五味子避之犹恐不及，是为大
忌者也。如若虚实相兼之证，必用五味子时，可与泻实之药同
用，相辅而成功。仲景用五味子，每与干姜为伍者，职是之故
也。如小青龙汤为风寒束表、饮停于中之喘咳；射干麻黄汤之
治痰饮喘咳等皆是。关于五味子之适用宜忌，徐灵胎于《临证
指南》之批语中言之甚详：“此老（指叶天士）于补剂中用五味
子极多，以其能收摄元气归于下焦；或收敛肺气不使上逆。皆
历代医书相传之法，其实皆谬也。五味子专于收敛，倘有一毫
风寒痰火内外之邪，用之则永远不出而成痼疾。故仲景治虚
方宁用牡蛎、龙骨，从无五味者。其咳证之用五味，必与干姜
同用，从无独用者，历考自知，乃千余年竟无知者，而杀人无数
矣。”东垣亦曰：五味子“治咳以之为君，但有外邪者，不可聚
用，恐闭其邪气，必先发散尔后用之乃良。有痰者，以半夏为
伍；喘者阿胶为伍，但分量少不同耳。”两位先贤之论，言简意
赅，于五味子疗咳之宜忌，已得其要领矣。
余临证间，亦恒用五味子以治慢性咳嗽，于肺金气阴伤损
之“老年性慢性支气管炎”，辄加用于辨证处方中，收效之良，
非他药可比拟。余于十四、五年前治一女同事，自幼得气管
炎，经年咳嗽不已。春夏咳稀，秋冬咳甚，三十余年历治不愈。
余详察四诊，知其内外无邪，纯属虚证，适与中药西制之五昧
子糖浆，服一瓶后咳嗽大减，连进五大瓶（每瓶500ml），三十
余年之痼疾，竞得根治。
又曾治一八旬老妪，子孙孝顺，经济宽裕。橘子苹果，日
啖不辍。人参蜂皇浆之类温补之品，相继迭进。渐至口干、内
热、咳嗽频仍，数月不瘳。余诊其脉，弦而有力，略带涩意，舌
红而干，中心剥苔。显属肺肾燥热，津伤咳嗽，治当益胃生津，
润肺止咳。虑高年胃气多弱，兼顾健运中焦，投以叶氏养胃汤
加川贝粉。首次服药后即觉舒泰异常，为数月来所未有，三、
四帖后咳减过半。复诊时舌红已退，于原方中加五味子3g，
服后咳又骤增，口干心烦。因速泻去五昧，仍服原方，则日愈
一日，连服二周，诸证悉愈。此例属内热伤津而不宜用五味子
收敛者。由此可知五味子治咳喘有宜与不宜之别，临证时当
有所斟酌，不可一概施用。夫药本无过，全在医家之驾驭得法
与否耳。
“百合”妙蠲“老慢支”
老年性慢性支气管炎，为现代西医病名，中医归入内伤咳
嗽门内。此病为老年患者之多发病、常见病，严重影响老人健
康。而且看似症状简单，单纯型者仅见咳嗽、多痰，但治之却
非容易。往往化痰止咳，养阴润肺、肃肺降逆、收敛肺气等法，
常在似效不效之间，均难达临床治愈效果。或作饮邪论治，用
消痰逐饮之方，甚至投以劫药，收效依然甚微。此非治法之不
善，方药之不灵，宜将病机仔细分析，然后对证施治，法应证
用，始能合辙。
此病主症为咳嗽、咳痰，以晨起为著，痰呈白色泡沫状，粘
稠不易咯出，偶有痰中带血。兼症可见咽燥口干、午后潮热，
或见手足心热，或失眠盗汗，形体消瘦，神疲乏力。而舌苔、脉
象常无明显异常。本病好发于秋冬季节，又为发病学之一大
特点。
咳嗽一症虽属肺病，而经云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺
也。”而形成此病之病原究在何处？《类证治裁》曰：“五脏六腑
虽皆令人咳，然终不离乎肺、牌、肾也。盖肺为贮痰之器，脾为
生痰之源，而肾与肺实为母子之脏。因痰致咳者，痰为重，主
治在脾。因咳动痰者，咳为重，主治在肺。无痰干咳者，阴虚
为重，主治在肾。”老慢支痰量不多，且粘稠不易咯出，当是因
咳动痰，其病宜治在肺。再勘其痰，医书谓白色泡沫之痰出于
肺，稠厚湿浊之痰出于脾，色灰黑而质重沉水之痰出于肾。则
本病之痰为肺金自生之痰。至于痰之性质当属肺津亏损之燥
痰。其痰量少粘稠，兼见咽燥口于，潮热盗汗等症，已可概见。
且《类证治裁》曰：“秋季咳，燥气乘金也，治宜清润。”但病患者
年事已老，正气渐虚，加之久咳必损肺气，病者又多见神疲乏
力，故治法必兼益气，始无偏弊。虽云气阴两虚为此病之本，
而粘痰难出又为此病之标。生津润燥固可杜其生痰之源，而
已生之痰仍当使之消除。故治法当益气养阴、消痰止咳。因
一时难得合适成方，孟城不揣浅陋，自拟一方，颜日“百合畅肺
饮”，用治单纯型老年性慢性支气管炎，适应者颇众，余屡用有
效，故敢公诸同好。
百合畅肺饮方：
太子参9g百合15g麦门冬9g五味子6g玉竹9g
杏仁9g苏子9g枇杷叶9g（包）炙甘草3g
记忆口诀：百合畅肺草参萎，麦冬杏苏枇杷味。
本病肺阴亏损、津伤燥咳，故以养阴生津、润肺化痰之百
合为君，一药而标本兼治。玉竹、麦冬助生阴液，以滋化源；
杏、苏、枇杷，降气消痰，以止咳逆；太子参益其肺气，炙甘草调
和诸药。用五味子者，因痰逆日久，肺气易致耗散，宜乎稍佐
酸敛之品。且本病以傍晚及清晨发作较剧，《类证治裁》云：
“清晨咳为气动宿痰”，“黄昏咳为火浮于肺，当敛而降之，五味
子、五倍子之属”，故于方中参入五味。统观全方，具益气养
阴、润肺生津、消痰降逆、收敛止咳之功，深合于多数老慢支患
者之证候及病机，倘能辨证确切，宜其投剂有应。
又方中太子参一味，改动宜慎，党参嫌其性燥，恐伤肺中
津液而增病势，洋参沙参，虑其阴凝太过，恐全方乏气运擀旋
之能而难行药力，要在详辨脉证而灵机变通也。
以上所述为“老慢支”中主要证型及其治法，其余各证不
在本文讨论范围之内，恕不赘述。
培土生金愈久嗽
咳嗽为肺系疾患之主要证候，《黄帝内经·素问》“咳论”对
此早有专篇论述。现代中医将咳嗽划分外感、内伤两大类，颇
合临床实用，但此分类在明代张景岳之《景岳全书·咳嗽》篇已
有记载：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一日外感，一日内
伤，而尽之矣。”
关于外感咳嗽，本文暂置不论。而于内伤咳嗽《素问·咳
嗽》早有明文，如“咳论”曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
强调脏腑功能失调，影响及肺均能导致咳嗽。“咳论”且详述
五脏咳与六腑咳各自证候，为治咳提供临床依据。虽后世医
家治疗咳嗽已不甚采用五脏咳、六腑咳之证候分型，然总不越
脏腑功能失调影响及肺而致咳嗽之病理因素。然虽五脏六腑
皆能导致咳嗽，而其中与脾胃中土关系最切。故《素问·咳论》
又曰：“此皆聚于胃，关于肺。”
据于临床，内伤咳嗽证候甚多，除肺脏自病外，与肝胆、肾
脏、脾胃均有密切关系，而其中久咳不愈者常多源自脾胃。
肺为华盖而属金，脾胃为中土而化生万物。按五行相生
规律则土能生金。脾胃中土虚衰，土不生金而致肺虚咳嗽，为
临床所常见。脾胃虽同属于土．而脾为阴土，胃为阳土，脾主
生化气血，输布精微，故其病每多气虚，虽有脾阴损伤一途，而
终不及气虚为多，故脾虚致咳者，治以益气健脾、培土生金为
大法。胃主通降，又为津液之海，故其病每以津液不足为多。
胃虚致咳者，治以养胃生津，培土生金而止咳。
脾肺气虚、土不生金而致咳嗽者，证见咳嗽经久不愈，咳
声低微。病情较甚者，可见食减便溏，短气乏力。气虚及阳
者，兼见畏寒跗冷，色白肌柔。脉见细软，或右手脉大无力，舌
淡苔薄。方用四君子汤、异功散，或小建中汤、黄芪建中汤随
证选用，有痰者六君子汤。食少便溏者，参苓白术散，兼见阳
虚者，适当佐以温润扶阳之品
肺胃阴虚而致肺燥咳嗽者，匝见咳嗽经久不愈，干咳少痰
或无痰，咳嗽夜甚于昼，夜间蒸热，食少萎黄，渴饮咽干，大便
燥而不爽，脉细小或细小带涩，或右脉虚数，舌红而干，苔薄
白。，治拟叶氏养胃汤，沙参麦冬汤或沙参玉竹方（南沙参、玉
竹、石斛、桑叶、梨肉、茯神。为叶天士医案方。）
现于治验病例中，选取脾胃气虚咳嗽及肺胃津伤咳嗽各
一例，以示一斑。
例一职员朱某，年近四旬。自诉频年以来，干咳不已，
纳食不振，胃脘胀满，嗳气时作，泛恶频仍。西医诊断为肺气
肿。中西医药杂治年余，依然如故，渐觉形神衰疲，食道有梗
阻之感，胸次闷瞀，呼吸不畅。于1971年秋前来就诊。余视
其脉软而无力，舌质淡而苔略厚。洋参四诊。证属中气虚衰，
土不生金，肺气／卜足才生咳嗽。至于恶心泛漾，缘土虚则湿痰
留滞胃脘，痰浊内扰则泛恶作矣。观前所服方，尽是开肺止咳
之品，不惟无益，反且有害。为今之计，当宗《内经》“治病必求
其本”之旨，以培土生金为法。遂拟一方，以六君合生脉加川
贝粉：
党参9g白术9g茯苓9g甘草3g陈皮4．5g
半夏6g麦冬6g五昧子4．5g川贝粉3g（吞）
以此为主方，加减予服二十余剂，竟得咳止纳馨，胸次畅
然，神亦不惫。停药数月后再经医院复查，证实肺气肿业已消
失。
例二友人徐君之子，年甫五龄，咳嗽已二年未愈。屡求
名医援手，而屡治乏效。首由一医为诊，予服麻杏石甘汤加减
方数十剂，服则咳止，停药则复咳如前。继求他医为治，主脾
肾气虚大剂培土益气，三十余剂咳未少止。再请某儿科著名
前辈诊治，用补肺阿胶散改汤加减，幸服数剂咳即止。半月后
复咳如前，缘求治不易，自行原方以进，咳声时断时续。因循
至1977年春节后，始就商于余。自患病起已二年矣。余诊得
脉缓而涩，苔薄且净。闻咳则喉中痰鸣，咳甚时呕出白痰甚
多，每次约可半饭碗余。此病初看似属痰饮为患，然脉呈虚象
而非实证。盖脉缓无力为中土虚衰，涩而应指不足为津液亏
损之的据。且余诊时正服某祖传儿医之方，尽是麻杏苏夏，且
每方必用控涎丹9g包煎。已服二十余剂，咳不见减，痰不见
少，显非痰饮为病。倘正属痰饮，如此用药痰咳必受其挫。余
揣摩证情，推测此证初起时，原由外感伤肺、劫夺津液，加之杂
药乱投，肺胃津液更伤，遂成金燥热郁之象。消克之药屡投，
脾胃复伤，脾不能为胃行其津液以上灌于肺，反使水液凝滞，
遇内火煎熬而为痰浊。中土一亏，则金失所养，故痰嗽愈甚。
是水液不足，输布失常，而非水液过剩；是燥证而非痰饮。于
病机之认识相反若此，倘辨证不明，失之毫厘，投剂用药则差
之千里矣。何求愈病之云哉！患者之治，余意当养胃阴、润肺
金、健脾土为法，佐以止咳消痰。为疏一方：
南沙参12g川石斛12g麦门冬9g炙紫菀9g
炙冬花9g焦白术6g茯苓9g炙甘草3g甜杏仁9g
炙兜铃9g
服二帖，咳嗽大减，再服四帖，诸症渐除。惟偶有咳嗽一、
二声，即自行停药勿服。二旬后不慎风寒，又见发热咳嗽，前
症复作，予疏表化痰药，表解热退，痰嗽依旧。又予前方三剂，
痰嗽俱平，由是�
