伤寒杂病论义疏-第95节
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象不侔矣（水寒射肺，脉当浮紧而弦）。假令咳病不兼外证（如恶风寒之类），脉象应指浮短，
便知咳属肺家。再进而辨其兼象，以审病机之详。若脉浮短而涩者，知肺受风邪也。短
涩为肺咳本象，兼浮当知属风。风则浮虚，浮为在外，此先有短涩之因，再加风邪之感，
便风邪在肺，不同太阳之表，须兼察脉象强弱、脉至迟数、脉势升坠，或出弱而入强，
或入多而出少，更当验形气之盛衰，审体秉之寒热（或为热中，或为寒中），辨病邪之久聚，
析兼证之多（或兼他藏之证，则不得但治其肺），乃得相体定治，平脉制主。大抵以本藏之剂
为主，加以祛风之品。治肺风，如以杏仁利肺，佐防风、豆卷之类是也。以下数变，皆
浮短为本脉，再审兼象，即知何邪之感。如浮短而紧，紧则为寒，寒邪在肺，当以麻黄、
杏仁、细辛之属温而散这。浮短而数，数则为热，热邪在肺，当以麦冬、石膏、黄芩之
类凉而清之。浮短而急，急则为燥，燥邪在肺（急亦有属寒之诊，当从浮见，《内经》：诸急
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为寒是也。急如弦之乍张，不兼表证表脉，皆为化燥之象。今从短见，益知为燥），当以百合、栝
蒌、地黄之属滋而润之。短涩而濡，濡则为湿，湿邪在肺，当以茯苓、半夏、薏仁之属
燥而渗之。此亦聊举用药之概，至于化裁之精，如同一风寒热燥湿邪为病，各有在气在
血之辨，防风散肺家气分之风，豆卷散肺家血分之风，麻黄散肺家气分之寒，细辛散肺
家血分之寒，麦冬清肺家气分之热，黄芩清肺家血分之热，百合润肺家气分之燥，地黄
润肺家血分之燥，薏仁渗肺家气分之湿，半夏燥肺家血分之湿（半夏通液道，即可入脉，血
分燥者忌之）。然兼证不同，便当加减，且药性尤不止此例。但脉见短涩已非暴病之象，
凡五藏咳证即当顾血分。肺风缠绵日久，即成劳风之候。经曰：劳风法在肺下，其为病
也，使人强上冥视，唾出若涕，恶风而振寒（愈时当咳出清黄涕，其状如脓，大如弹丸，从口中
若鼻中出，不出则伤肺，伤肺则死）。盖由肺肾两虚（因丁属虚人，肾气内损，泄精过度，更以贼风
中之，故成成疾），复加贼风之感，法当补精清肺，益气祛风（尤宜节饮食，慎戒房事，澄心静
摄），以百合、干地黄、人参、半夏、野术、薯蓣、防风、阿胶、豆卷、茯苓、猪苓、猪
脊筋之属进退为剂。《内经》述肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。此肺络内伤之候。
胴咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢。此藏病外干于府，证为剧甚。肺咳喘息
唾血，当治血分；干府则兼代涩肠固脱之剂，亦无定法可执，学者详焉。
心咳脉大散，假令浮大而散，知受风邪；紧大而散，知受寒邪；数大而
散，知受热邪；急大而散，知受燥邪；大散而濡，知受湿邪（通行本佚）。
经曰：心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。又曰：心咳不已，
小肠受之，小肠咳之状，咳则失气，气与咳俱失。此所谓心咳者，乃心气乘肺，证属热
化，但有虚实之别。介介如梗，似炙脔而中无痰气之阻。甚则咽肿候痹者，心火之上干
也。久则邪出于小肠之合（经曰：心合小肠），咳则气动而小之气下奔，故为失气。咳而失
气，则心气下陷而敛，故邪泄露于小肠之府。脉象必大而虚。宜用川椒、枣仁之属温而
敛之。但证象亦不可拘泥，当以平脉为辨。曰心咳脉大散者，以南方心脉，其象洪大而
悠长，洪为气血俱盛，大则仅为气强；今心邪干肺为咳，咳则气动，气动则脉数，故心
咳之脉，必大而散。气散则脉由洪转大，大之象已虚软于洪。所谓大散云者，言脉大而
纵缓，有应指形体散温漫之象，以别于坚搏滑大，非三五不调，虚不胜按之谓。《八十
一难》：浮而散大者心也，正此大散之义。先辨其咳嗽之证，再平其大散之脉，知咳为
心家之邪。更须审其兼象，乃得相体定治。假令浮大而散，知受风邪者，大而散者属心，
兼浮为风邪之感，治法清心气之热兼祛风之品，更参肺家引经之剂。兼风必喉中痒而介
介如梗，不必定具来风外证。宜用防风、黄连、杏仁之属治之。假令紧大而散，知受寒
邪者，大而用散者属心，兼紧为寒邪之感，外证必微恶寒，呛咳声重，吐涎沫；举之紧
大，按多散漫，此紧象在外，宜麻黄、黄连、杏仁之属治之。假令数大而散，知受热邪
者，数为化热诊，大散为心邪之象，此心气热而干肺，其证必口燥痰稠，咳引胸中痛，
宜用黄连、石膏、半夏这属治之。假令急大而散，知受燥邪者，大散在心，急则化燥，
其证必气冲痰滞，咳而咽中闭塞，宜用栝蒌根、贝母、杏仁之属治之。假令大散而濡，
知受湿邪者，兼湿必濡而微滞，其必口渴而多涎沫，宜用杏仁、薏苡、茯苓之属治之。
总之平脉辨证，须细审兼证兼脉，此皆举一例凡，法不可执。如热偏在气，则连翘、栀
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子可参治咳方；如热偏在血则丹皮、芩，宜入泻心之剂，或气虚且热，则二冬、洋参随
证佐使；或血虚化燥，则干地、阿胶皆可用也。
肝咳脉弦涩，假令浮而弦，知受风邪；弦而紧，知受寒邪；弦而数，知
受热邪；弦而急，知受燥邪；弦而濡，知受湿邪（通行本佚）。
经曰：肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两（月去）下满。又曰：肝咳
不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。盖肝郁缘络血之内阻（络者，静脉也），络阻则
经气不畅，郁而乘肺，乘肺则气动为咳。两胁为肝胆经气外布之所，故病则经气内痹而
胁下痛。甚至则不可转侧，久之则藏气干府而咳呕胆汁见矣。东方肝脉，应象为弦。弦
涩者，血郁而气痹也。假令浮而弦，知受风邪，兼风故脉之浮，便不必定兼恶风之证，
必喉痒气呛，咳唾涎沫，宜小柴胡汤加杏仁、款冬之属治之。假令弦而紧，知受寒邪，
兼寒故脉象为紧，外证当微寒，或手足清，必口中和，宜柴胡桂枝汤法加干姜、细辛治
之。假令弦而数，知受热邪，化热夏弦而按数，必口苦咽干，痰稠气逆，宜黄芩汤法加
杏仁、栝蒌、半夏之属治之。假令弦则急，知受燥邪，急则化燥，弦为在肝，燥咳当声
辟辟而痰滞，宜仿燥邪乘肝之例，以黄芩丹皮栝蒌实半夏枳实汤去半夏、枳实，加杏仁、
百合、贝母之属治之。假令弦而濡，知受湿邪，濡而微滞者为湿，其证必痰多而口不渴，
或渴欲热饮，且小柴法去黄芩，加茯苓、杏仁、白术治之。但同一肝病而有寒热之分、
虚实之辨，复有在气在血之异，如肝气寒则宜吴茱萸、肉桂，肝气热则宜黄芩、丹皮；
肝气虚则宜补，补血即以补肝，而当归、阿胶之属皆可用也；肝气实则宜通，通络即以
行血，而桃仁、红花之属悉可参也。气郁而实，以川芎、秦皮之属行之；气虚而散，以
山茱、乌梅属敛之；血虚且寒，宜温之以当归、吴萸、肉桂之剂；血虚化热，宜滋之以
地黄、阿胶、白芍之品。更有补母补之殊，总为见病知源之治，如水枯而木萎，则滋肾
液而肝血自充（此子虚补母之例，如地黄、阿胶、枸杞之属是也）；如火绝而水凋，则温心气而
肝阳亦王（如蜀椒、肉桂、温心气亦可温肝阳，此母虚补子之例）。学者能求之一贯之用，相体
定治，亦无成法可执者已。
脾咳脉濡涩，假令浮濡而涩，知受风邪；濡涩而紧，知受寒邪；濡则数，
知受热邪；濡而急，知受燥邪；濡而滞，知受聘湿邪（通行本佚）。
经曰：脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。又曰：
脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。此言脾气右行，上归于肺（足
太阴脉，上贯鬲挟咽，其支别者，复从胃别上鬲），故咳则右胁下痛引肩背，胁下空处为（月去），
阴阴然深慢而痛。脾主中府，咳则动气，身动则气动，故动则咳剧。藏病久移于府，则
胃受之。胃咳呕虫，与厥阴吐蛔不同，此胃气逆而虫不安，因而呕出，病因由胃中虚寒，
必不兼厥阴见证（如心中疼热，饥不欲食诸证）。经云：呕甚则长虫出，知胃咳亦不必定呕
虫也。本论曰：脾咳脉濡涩者，濡涩为湿化之诊（太阴主湿土之化，此涩盖滞涩而非枯涩），
脉为湿滞，则经气不畅而小络弛缓，故成濡涩之象。假令浮濡而涩，知受风邪者，濡涩
在脾，浮为风邪这感，治当运脾化饮，佐祛风治咳之品，用桂枝、茯苓、杏仁、厚朴、
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白术、生姜、半夏、甘草为剂，以太阴中风，治从太阳故也。假令濡涩而紧，知受寒邪
者，濡涩以分太阴之经，兼紧故知寒中于里，治宜温中化饮以宣胃阳，佐以散寒之品，
用干姜、茯苓、橘皮、半夏、麻黄、细辛、白术、甘草之属为剂，以温脾必当宣胃故也。
假令濡而数，知受热邪者，濡属太阴，数为化热，脾实则邪出于胃，治宜知母、茯苓、
半夏、杏仁、生姜、甘草之属为剂，泻胃热即以泻脾热也。假令濡而急，知受燥邪者，
脉濡属脾，兼急则为燥化，治宜石膏、杏仁、茯苓、半夏、生姜、白蜜、粳米、甘草之
属为剂，以太阴无纯热之证，方治不可纯寒故也。假令濡而滞，知受湿邪者，濡而按滞
下属脾湿之象，此湿痰干肺为咳，宜干姜、茯苓、杏仁、半夏、厚朴、苍术、橘皮之属
为剂，湿盛当为中满，故不用甘草和药。盖太阴脾咳，必痰多咳而易出，口中和，或胸
腹微满，伤风则能食，伤寒则不能食，即伤热亦多胃热脾寒，绝少纯热之证。凡中焦之
治，宜用甘草和中，若病下焦者，得甘反缓下行之力（脾燥者得甘而益，脾寒者得甘则滞），
后贤制方，视为通治之品（无方不加，号称国老），未之思矣。
肾咳脉沉濡，假令沉濡时一浮，知受风邪；没濡时一紧，知受寒邪；沉
而数，知受热邪；沉而急，知受燥邪；沉濡而滞，知受湿邪（通行本佚）。
经曰：肾咳之状，咳则腰背相引痛，甚则咳涎（涎为唾液）。又曰：肾咳不已，则膀
胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。盖肾咳之状，亦不必悉为腰背引痛，凡具肾病之候而咳
者，皆可属之肾咳肾气久虚，则膀胱不约，故咳而遗溺。兹所谓咳脉沉濡者，沉濡本太
阴经脉之象，今乃属之肾者，以咳则气动，气动则逆而上冲，故脾咳之脉不当法从沉见，
以脾主中焦，咳则气上故也；惟肾居下焦主蛰，封藏之本，肺气下合于肾，虽咳则动气，
脉象仍当下沉（以肾阳内沉，脉气沦陷）。濡属湿邪，肾为水藏（水之与湿，同体异用）湿者水
气之散，因咳动气，变石为濡（肾脉本当沉石），故知沉而濡者（肾咳脉石，便为无胃），治
属肾咳之诊（此脉随证断之例）。若肾咳而脉毛浮者（但在浮部，按之即无），便成真气无根
之象，见息高则肺肾之交离矣。故本条五邪之变，悉从沉见，即有兼象之浮，必从间至
之法。曰假令沉濡时一浮，知受风邪，时一浮者间至异象法也。沉濡在肾，时浮为风邪
内动，肾咳兼风之候，当咳而腰背引痛，多唾涎沫，渴而小便清白，手足寒，背微恶风，
鼻气时通时窒，间流清涕，宜半夏、茯苓、细辛、五味、桂枝、附子之属进退治之。假
令沉濡时一紧，知受寒邪，时紧亦间至异象法也，宜干姜、半夏、五味、麻黄、细辛、
附子之属进退治之。假令沉而数，知受热邪，沉而按数，知热为在里，宜干地黄、半夏、
黄柏、黄连、白芍、杏仁、茯苓之属进退治之。假令沉而急，知受燥邪，燥伤于里，故
沉而按急，宜干地黄、茯苓、栝蒌根、黄柏、杏仁、贝母之属进退治之。假令沉濡而滞，
知受湿邪，湿中于肾，当温下焦，宜桂枝、茯苓、白术、细辛、半夏、五味、附子之属
进退治之。大抵肾咳之治，总宜兼固下焦以交肺肾之气，此不过聊示五邪制方之例。如
故纸、枸杞可以纳肾而补精，地黄、阿胶可以养阴而滋水，龙骨、牡蛎可以敛肾气之虚
浮，肉桂、沉香可以制肾气之逆厥（石钟乳有交合肺肾之奇效），或壮肾阳而肺气自充，或
敛肺气而肾阳乃秘，交通肺肾之枢，所恃后天之本（胃为后天之本）。至于肾气虚脱之咳，
有当用人参、鹿茸而始治者（后贤方书有暴嗽肾虚，用大剂温补加入鹿茸主治之例），盖精虚则
气为浮散，其候必气自少腹上冲为咳，喘急微有息高之�
