伤寒杂病论义疏-第93节

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玄冥幽微，变化难极。盖府藏气血乘行之变，不可以切循而知，不可以度量而得，不可
以解剖而视，所以参天地而应阴阳者，非生龙活虎知之对，不能究极夫博大深奥之域。
古者禁方虽传，诊道久失，降而至于文弊道丧，技同射覆。彼西方之学者，方发奋穷研，
犹用因形不足知气，我则并形质之粗，茫然弗察，国学之传，几何其不废绝也。

太阳之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之必胸下
结硬。

邪入太阴，为病邪入脉之始。太阴脉布胃中，内舍心腹（心腹，即胸腹之两部也），外
在肌肉四肢（脾主四肢）。手太阴肺主胸，足太阴脾主腹。太阴之腹满者，由脾络失开，
阻散津四旁之用，不因胃中糟粕之实。吐者有物无声，食入反出是也（脾气合于中焦，肺气
合于上焦，邪入阴经则与藏象相应，凡五藏之气，皆由三焦传送）。脾气不运则中焦闭塞，胃阳
失下降之令，必气逆为吐（经曰：胃为气逆为吐）。食不下者，谓中焦之水谷（中焦主泌糟粕，
蒸津液，化精微以上奉，成糟粕而下传）不能成糟粕，别回肠，渗而俱下，以入下焦，非食不
下咽之义。脾络之陷而升，由肺脉之逆而降（肺降则胃降），腹满而吐，太阴之病机著矣。
假令水谷混合，致两道不分行，重以肺气之陷，则自为下利，必大便泄、小便短。自利
者，谓不由外因，或误治之逆。加利则太阴为病转甚，故曰自利益甚也（故太阴为病，必以
腹满而吐之证谛，若吐而不腹满者便为胃病，下利而不腹满者便为肠病）。太阴之时腹自痛者，以
痛为气血之阻，有滞而乍通之时，故有缓急休作之变，不似胃实之痛满不减，必以喜按
者为常（痛有休止，亦寒热虚实共见之候，非时痛时止便为内寒，当以平脉为断）。若庸工以腹满
而误下之，则手足经气俱陷，胸下为太阴升降之纽（按淋巴总管，今所谓胸管），肺脾之气
中阻而津液凝结，故为结硬。下后必自利益甚，且腹仍满也（凡胸下胸中，皆入里深浅之分，
以平卧取之，胸中即胸部之里，稍深则为胸下。大抵胸下即生理家所谓纵膈，包藏食管、气管、胸部动
脉干、淋巴总管等，以不属一经，故以胸下统之。胸中即指胸部膈之内，心下即横膈膜空处也）。

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

脾气荣于手足，太阴化主湿土，风中脾络，淫于四末（风淫末疾是也），四末为阴阳
之会，气之大络，阴凝而不能出阳，则气为血涩。四肢烦疼者，手足温热而掣疼也，湿
性滞而风行疾，滞疾相搏，荣郁卫阻，故见烦热而疼，所谓脾虚发热者是也。太阴脉当


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沉濡而滞，中风则脉转浮。阳微者浮部象微也，阴涩者沉部滞涩也，涩为脾气不行，湿
阻荣气之象（若属枯涩之涩，用血虚之诊），阳微阴涩，太阴中风之脉。而长谓按之其象转
长，长则气治，此气为充，必能助太阴之开，以散津于外，故知为欲愈也。

太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。须萸啜热稀粥一升，
以助药力，温覆取汗。

此方太阴病而不方证象，不冠风寒者，以太阴主里，风寒之辨仍当同阳明之例，以
能食不能食决之，不得以表之腠理开闭为断（太阴中风，外亦无汗，与阳明同主肌肉故也）。
本条但言脉浮（手太阴之气外合皮毛，故邪但中经不入里者，亦有脉浮之诊，虽浮必不甚浮也），
不兼紧象（阳明无浮紧之诊，太阴则已入阴，兼紧者甚多），处为中风之例。太阴外邪之感，
必身热不甚，按之隐隐在肌肉之间（中风则无汗，伤寒而阳气外泄者，微有头汗，或手足汗，汗
出时身无热也），外无头痛身痛腰痛，但四肢烦疼而已。风中脾络（肌肉层这淋巴系是也），
邪已入于脉中，荣卫一气周流，故宜桂枝达荣之法，治从外解。用解肌之法而亦曰发汗
者，以达荣气郁自津液和而得汗。是桂枝法无汗者亦可发汗，惟卫实皮毛外闭，脉浮紧
者不中与耳。观此则太阴中风，治从太阳之例（以肺气外合皮毛，故可邪从外解）又可知矣）
风寒邪入腹中，理是太阴表证，脉浮按之必濡弱，若不吐利，仅腹满者，可微发汗，宜
桂枝汤；若吐利兼作，脉当不但浮，宜理中汤；脉微浮者，以桂苓甘术汤加半夏主之。
但惟太阳可称表证，余经只可名表邪耳）。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。

脾寒气陷，则为自利，津液虽下流而上不渴者，以脾络虽不纳精，胃阳尚能化气（脾
阳生于心，胃阳生于肾），太阴主湿土之化，咽路不干，故不口渴。此以脾藏有寒，病在中
焦故也，若少阴肾寒之证，则当自利而渴，小便清白。以肾寒则胃阳不能蒸水化气上腾，
故寒在下焦，必自利而渴，渴欲热饮，饮亦不多，脉象沉细而溺色清白，自与热渴有辨。
太阴自利，虽属寒在中焦，但胃脘之阳（胃阳可赅中气，兼脾胃言之），根于肾间动气，故
温中必固下焦阳根，用得火温土王。曰“当温之，宜服四逆辈”者，正示并温脾肾这意。
曰辈而不汤者，明用法不可执方，知当以随证消息为准也。

伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，
不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去
故也。


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本条示府藏转系之机，一见于阳明，一见于太阴。同以藏实出府，而两经别论者，
乃义各有在，非重言以繁复也。盖浮而按缓之脉，手足自温之证，论治本属太阴，即发
黄为热瘀肌里，亦为太阴之证。经曰：脾色必黄，瘀热以行是也（此《金匮》之辞）。发黄
为脾热外风，乃系论于《阳明篇》者，以脾热外合于胃，邪泄脉外，故热蒸在肌（在肌即
邪出脉外），藏气实斯邪出于府，其证虽对外而言为热不得越，若对里而言，已为邪移外
合，以病机这外行也，故当系之阳明之例。今暴烦下利，乃脾阳内充，脉道复渗荣蒸泌
之用（泌糟粕，蒸津液是也），故腐秽自去。日十余行而必自止。虽为脾家热实出于大肠，
亦为自藏出府例，但以形层而方则大肠仍为在里，虽曰出府，自与肌里在躯壳之外者不
同，故当系之太阴之篇。脉象必浮而按之缓实，胃与大肠同属阳明之府，同一太阴之出
阳明，用分论有在阴、在阳之辨者，于论治实有奥义。盖以邪在脉内脉外，为出阳入阴
之辨，非仅以大便之通秘，分太阴与阳明也。阳明有下利清谷之条，太阴有脾约便难之
候，必先为腹满痛不欲食，骤见暴烦，因自下利，痛满当随利减，利反快，旋痛而再利，
数利之后，胃纳自开，食臭嗳气亦止，故知腐秽尽去，则利亦治必自止矣。至手足温之
证，亦非一例。经曰：掌中热者，腹中热。又《八十一难》以掌中热而啘为心病。大抵
热在手背者为表，热在手心者为里。太阴之手足温，当为掌中热。且热在肌肉之间，若
自觉热在掌心之内而皮肤按之不热者，此属冲脉为病，治属血分（奇经之病，多在血分）古
方书多可为辨证之助，学者宜博观而约取之。

本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。
大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤方

桂枝三两，去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两，切

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍
药。

桂枝加大黄汤方

桂枝三两，去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两炙大枣十二
枚擘

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示伤寒传经为热之证，因邪未过经，下之太早，遂不传阳明而内陷（转阳明则身热
汗出，入太阴必身热无汗），因令阳邪入阴，成太阴腹满时痛之候。脉象当沉濡而大滞。以
外证身无汗，恶寒自罢，便知邪陷太阴之里。腹满时痛，为血气内壅，与糟粕内实而满


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痛不减者不同。故用桂枝法，重芍药以通荣气之阻。若大实痛者，当中有糟粕之结，加
大黄以荡腐秽，亦表里兼治之剂也。凡言太阳病误下后，仍反复用凉泻之剂以和胃者，
皆伤寒传经之变证。以伤寒传经为府阳内盛，初起却具壮热，内见里实之象，日传一经，
其变最速，平辨稍疏，辄易下早。若本不传经之证，则病在太阳，证悉在表，亦无当下
疑似之候，即庸工亦不至率尔误攻也。

太阳为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其
人胃气弱，易动故也（下利者，先煎芍药三沸）

此承上更示平脉定治之例。言初虽传经之证，而府阳不至过盛，即传经亦不过一二
经而止，乃医工下早，证转腹满时痛，见邪陷太阴之象，法当从上条之例，以桂枝加芍
药、大黄二法消息用之。假令下后虽腹满时痛，而脉象转弱，其复续自便利。便利者，
指大便通利，不见硬难之象，非下利也。传导之机未阻，则邪虽在里，亦不成实，设欲
除满，当行大黄芍药者宜减去之，以其人胃气弱，易动故也。减即减除，谓不当用，非
减轻之谓。易动，言易为动利故也。胃气弱则当用桂枝法佐健运脾阳之品而满痛自除，
非通因能用之可以期效，又可知矣。世谓通则不痛，或痛无补法者，于此宜加深玩。

太阴病，大便反硬，腹中胀满，此为食不化，脉当浮而涩，宜白术干姜
枳实白蜜汤主之。若不胀满，短气，此为脾气陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤
加干姜、半夏主之（通行本佚）。

白术干姜枳实白蜜汤方

白术三两干姜三两枳实一两半白蜜二两

上四味，先煎三味，以水六升，煮取三升，去滓，纳白蜜烊消，温服一
升，日再服。

黄芪五物汤加干姜半夏方

黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚，擘干姜三两半夏
半升

上七味，以水六升，煮取二升，温服七合日三服。

此示阴结便硬之证，复有津凝气结，气虚津陷之异。曰“太阴病，大便反硬，腹中
胀满”，颇似胃实之象，但满而不痛，实而不热，且非伤寒传变之证，此脾家之自病也
（此即杂病之例）。以平浮而按涩之脉，知浮为胃气之虚，涩为脾气不足（《脉法》：今趺阳
脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也）。胃虚则津不内阖，脾弱则精不外开，消化失力，必令


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食入不化。不化者，谓糟粕多而纳精少，非水谷不分之谓（常见脾阳内衰之乘，大便粪多，一
日数后。多阳者则大便反硬而腹满，阴盛者则大便不硬或后溏）。胃气虚逆则津不下行，脾气不
濡则肠结不润，此由气不能散津，宜白术干姜枳实白蜜汤主之。白术以散脾精，干姜以
温胃阳，枳实以降气结，白蜜以滋肠燥（白蜜生用滑肠，熟用兼补中之效）。胃阳转运，气布
津行，脾复转输之常，则胀满自和而大便之硬自解。次举“若不胀满，短气，此为脾气
陷，脉当下坠，宜黄芪五物汤加干姜半夏主之”者，虽云脾气下陷，实手足太阴之气俱
陷，乃言不胀满，则但余大便反硬、短气二证。脉势当应指下坠，推而下之，下而不上。
既乏散津之功，复无传导之力，故上则气短，下则便硬。此由气虚津陷，脾阳不能上运，
肺气失于下交，肺与大肠相表里，气陷则糟粕不转，故见短气、便难之候。黄芪五物汤
即桂枝汤去甘草加黄芪为剂，黄芪以升气陷，桂、芍以达荣郁，生姜、大枣宣胃补中，
干姜、半夏温脾降逆，大气一转，液道自通，而短气便硬诸解矣（生姜可以散水气之结，半
夏可以通液道之阻）。观此知同一气陷，可便闭亦自利，若通知源之旨，则证异脉同，可以
一法起之。假令津枯肠燥而脾约便难，又非本方气宜与也。

太阴病，渴欲饮水，饮水即吐，此为水隔在上，脉归浮弦而涩，干姜半

夏竹茹茯苓汤主之（通行本佚）。

干姜半夏竹茹茯苓汤方

干姜二两半夏一升竹茹一两茯苓四两

上四味，以水四升，煮取二升，温服一升，日可三四服，得吐止为度。

此手足太阴俱病（冠以太阴病者，明病邪在经），肺燥脾寒之证。脾寒则津不上输，肺
燥则渴欲饮水，证由胃阳内衰，中焦失如沤之