伤寒杂病论义疏-第84节

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血也，肠胃内外不取用赤汁者，因赤汁浓厚，不胜肠胃过温之气，血液遇寒则凝、遇温则结，故血溢肠
胃之间，必致热结成块（五藏之内及肌肉经络之间皆有赤汁流通，所谓肠内外无赤汁者，指无血液，非
谓肠胃本体无血管也）。脉当弦大而急。若用汤液，宜大黄、丹皮、桃仁、桂枝、黄芩之属
治之。若下血脉大而涩或大而空，此非阳明府实，证属虚热，宜丹皮、黄芩、桂枝、人
参、下地黄作汤消息，虚甚加阿胶以生血滋水。假令后血脉细，便为荣气内枯，桂枝不
中与也（用小柴胡主治热入血室之证，热邪较轻，未至成瘀，故可和肝而解）。

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实（通行本误作风）也。须下之，过经
乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤（一
云大柒胡汤）。

此示汗出谵语为燥屎内结之证，所以明汗出为荣气之和，辨府热分血气之异。曰“汗
出谵语者，以有燥屎在胃中，此为实也”，论意谓病在阳明，若血结谵语之证，但有头
汗，今周身汗出而谵语者，自为糟粕内结，胃热外蒸，病在气分之象，故知已为内实，
应须下之，但糟粕之结与热亢精枯之治复有缓急之辨，又当以能食不能食之病情与夫脉
象之在浮在沉、或虚或实参伍互证，非谓汗出谵语者使为当下，故曰此为实也，而不曰
此可下也。本论分演病机，每有此详彼略，学者比类参合，其例自见。即就胃实应下，
又须待其过经，过经必不恶风寒，内实当续自汗出。下之若早，指微恶风寒仍在。下早
则燥屎虽除，荣卫必陷，荣卫陷则气血必乱，气血乱则神乱而语言亦乱，所以然者，表
虚里实故也。表虚谓自汗不止，里实谓热邪内结。外开即为内阖之因，表虚乃有里实之
变。设下早而胃热内聚，续自成实，因表虚而津液愈亡，本里实而糟粕更结，则虽经误
下，辗转复聚成实，必复下之始愈。此热结所以有一下复再下也，宜大承气汤。不言主
之者，仍有较量之意，学者审慎进退用之。

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为
难，表虚里实，久则谵语。

此承上更示因表虚转成里实之故。曰“伤寒四五日，脉沉而喘满”者，意指本太阳
阳明之证，延四五日，热邪入里，渐聚于胃，脉转内沉，腹满微喘。此沉为在里，胃热
将实，里证已具，即见微恶风寒之象，亦当从阳明中风之例以小柴胡法和之，而反误发


伤寒杂病论义疏　
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其汗，汗出腠泄，胃热外蒸，津液越出，内转干燥，胃燥故大便为难。以腠开而汗泄也，
故曰表虚；以津越而内燥也，故曰里实。表虚本内热外达而反为里实之因，则所谓表虚
者亦但取腠理疏泄之意，非指卫阳之外亡也。经曰“热则腠理开，荣卫通，汗大泄”，
正此表虚之义。汗多亡津，津亡血燥，胃热薰心，遂为谵语。以证由渐成，津非骤竭，
故曰久则谵语。本条证治，脉沉喘满在里，宜黄连、黄芩、半夏之属治之；至大便难而
谵语，当用调胃承气微攻，便溏即止，非峻下之证也。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢（又云枯，一云向经），谵语遗
尿，自汗者，属白虎汤（通行本汗字下有出字，属白虎汤作白虎汤主之，错简在手足逆冷句后）。
若（通行本在自汗句首）发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。

白虎汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此所谓三阳合病者，言胃家素操而胆气热，更加外邪之感，故太阳、少阳邪俱入胃，
今胃中津液伤，因发生多证。谓之合病者，明二阳（太阳、少阳）之邪，皆合于阳明也。
腹满身重者，胃津伤而壮火食气（津伤则腹满，气伤则身重），证属阳明；身重加难以转侧、
口不仁面垢，证属少阳。以少阳经行身侧，且为阳枢，口不仁开阖不自如也；面垢如有
不洁之象，与面尘同义，胆气热也（太阳在背，阳明在前，少阳在侧，皆奇经之关系）。谵语遗
尿，本为胃燥，以胃燥迫水道下行，令膀胱失约，故当属之太阳。若加自汗者，此表邪
已解。虽三阳合病，而两阳皆合于阳明，经热而府气未实，脉当浮大上关上，宜白虎汤
主之，泻胃燥以清肌热。若发汗则津越而转内实，谵语必甚，脉转滑而疾者，宜小承气
汤与之。若无汗则非胃燥，反遽下之，必亡胃脘之阳，令额上生汗、手足逆冷。逆冷者，
厥也。宜四逆汤重人参以救逆。玩额上生汗之文，知未下时必无汗出。假令自汗者，属
白虎证，而大下之，病轻药重，亦可亡阳，但不至额汗厥冷之甚，学者详焉。

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下
之则愈，宜大承气汤（方见前）。

并病之义，或一经未解复病一经，或两经同病而证象并见，皆可谓之并病（并病者，
两经之病象杂而不合；合病者有合化之义，两证既合，则畔界不甚分明，学者思之）。本太阳病不解，
复并阳明者，必续自汗出，脉初浮而转大，汗出则表邪应解，稍待必太阳证罢。但发潮
热，乃手足漐漐汗出者，胃热已转实也。热实已聚于胃，大便难而谵语者，虽能食未成
燥屎，法当下之荡腐秽之积，传导通则热结解而病愈，不必待邪亢而始攻也。曰宜大承
气汤者，犹示审慎之意云尔。


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阳明病，脉浮而大（通行本误作紧），咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶
寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语。若加温针，必怵惕烦
躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌下苔者，栀子豉
汤主之。

栀子豉汤方

栀子十四枚，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去
滓，分二服。温进一服，得快吐者，止后服。

此示阳明伤寒之证。曰“阳明病，脉浮而大，咽燥口苦，腹满而喘”者，颇似阳明
中风，但以发热汗出、脉大不缓，知力阳明中寒。盖风袭皮毛则玄府开，风入分肉则腠
理闭，寒伤皮毛则气门阖，寒中肌肤则汗孔开。所以然者，以阳明气盛热壮，无浮紧在
表之诊（分肉气盛则皮毛自疏），寒邪在脉络肌肉之间，分腠寒凝，必迫令卫反泄荣外出为
汗，寒愈胜则反激愈强，甚且致奄然发狂之变。此证随经异之理，学者宜深思而熟玩也。
假令续自汗出濈濈不止，不恶寒而反恶热，则已过太阳之经，转属阳明外证。惟身重知
经热而府气未实，不可遽下，此白虎汤所宜与也。以下三变，皆直承首节，加以误治之
逆。第一变为误汗，若以脉浮与喘认为表邪未解（初感时虽有汗亦不多，故易误治），竟发其
汗，则汗出过多，津液外越，胃枯而转内躁，必心中愦愦无奈，反神昏而谵语，脉转滑
而疾者，此糟粕热结，宜小承气汤和其胃气；若脉数大而仍在外者（即不沉而在浮中两部之
谓），犹当治从白虎之例，此一变也。第二变为误加温针，若以脉浮与喘认为肺寒气逆，
径与温针，温针伤荣，邪循脉陷，热灼血分，必至怵然惊惕、烦躁不眠，脉涩数而大者，
此邪之干心也，宜白虎汤加干地黄法双清荣卫之热；若脉转沉数者，此为入里，宜黄连
阿胶汤法治之，此又一变也。第三变为误下，若医以腹满而喘为热实在里，不辨经府之
分，但属阳明便与峻下，则府热未实，必糟粕去而胃中空虚，正气陷而客气上逆，筑动
膈内，懊恼烦热，此胃阳外泄，热郁宫城之内，外不在表，内不在里（表言肌腠，里言胃中）；
心中悗热，若舌上有白苔者，此邪结上焦，下后脉象必关上濡弱寸口独大，宜栀子豉汤
清浮热而解郁结，此第三变也。凡此皆随证消息之例，病因体异，其变化盖不可胜穷，
学者求气血之源，法与方皆未可执也。

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合人参三两


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上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此承上推论之辞。凡证属阳明，若渴欲饮水即为胃热，口干舌燥便属津枯。盖饮水
指思饮冷水，所谓夏饮水冬饮汤者是也。口干舌燥而未至芒刺焦裂（热在胃，舌苔当黄黑厚
腻），乃津干而非热亢，此为虚候，故宜白虎法重加人参以救真精之竭，此府热而气虚之
治例也。

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，
日三服。

此亦承上推论之辞。若证象阳明，脉浮发热（发热较蒸蒸发热为轻），渴饮冷水而小便
不利者，乃血虚化燥，水气内停。以脉浮知热浮经合之间，以溺涩知浊溜经脉之内（凡脉
内浊邪，皆当外泄水府，不得直通传导），此证法当有汗，脉但微浮（不若表证脉浮之甚），兼
象虚大而涩，宜以猪苓汤滋阴渗湿，导热邪出自水府。假令脉短涩，舌燥不润，又为津
液内竭，不可更与渗利，即猪苓汤亦当禁用，下条乃推演而备论之。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其
小便故也。

此承上更示阳明利水之禁。曰“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤”，盖以汗
之与溺，异名同类，既化津而外越，自无水以下行，汗溲互为消长之机，津亡当禁渗利
之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。
由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与，
则他方更在禁例，可隅反已。

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一
枚，干姜三两。


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此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便
秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今
下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微
热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共
见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲
寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在
表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清
谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而
无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里，
固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其
得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。
后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕
义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。

脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。
口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。
津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺，
故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺
窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、
阿胶与之。

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头
汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。

此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之�