伤寒杂病论义疏-第77节
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一证（不顾下利之证），谓结热在上而病不尽，复更下之（下之当为小陷胸及大黄、黄芩之剂），
遂致上热不解，下寒转增，中气愈陷，其痞益甚，脾胃伤而肝胆相乘之邪愈急。此非结
热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，客气即浊气之不循经者，正气虚则客气凑之，
大气不能转运，阻升降出入之机。一逆再逆之后，正虚而邪仍不解，脉当寸口弦急，关
上濡弱。甘草泻心汤即半夏泻心汤加甘草一两。君甘草者，所以缓中，非以补虚也（甘令
中满，痞满似当远甘，今痞硬在心下而非大腹之部，且证属木邪，甘味可以缓肝急，经云：“肝苦急，
急食甘以缓之”，故以为君）；重干姜而不用生姜者，以脾寒法当温中，胃弱不宜宣散。其
余参、夏、连、芩，方意略同上例，皆以一味之出入而法度顿改，学者宜深玩焉（通行本
本方独缺人参，岂有再逆之后，真气愈损，而可去参之理）。
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不
止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮
汤主之。复不止者，当利其小便。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎
伤寒杂病论义疏
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上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
此承上再示痞利之变，使学者知证共相，不主一因。曰“伤寒服汤药，下利不止”，
汤而不名，意在与丸药下之者有别（丸药多下实而不荡热，凡下剂为汤，皆可赅之）。误下因
利不止，心下痞硬，若脉浮而濡弱者，宜桂枝人参汤（即理中加桂枝）；弦而按滑者，宜
泻心汤进退。医见服泻心汤不愈，不解权衡轻重，随机救逆之法，遽然改辙，疑为热结，
复以他药下之，痞证幸解，而利仍不止（不标汤名而但言他药，意在凡下剂皆可伤中，故再下而
利仍不止，言利不更言痞，当知痞证必以下而愈，惟利未止耳）。医又以为数下伤中，法当止利，
再以理中与之，意在姜、苓、参、术，温运脾阳；乃得汤而下利益甚者（变证更奇，庸工必
至此束手），师知病变不可一例。理中之剂，乃调理中焦，今理中而利转暴迫者，法当利
在下焦，所谓大肠利者是也。因肠滑而胃不寒，故虽下而痞结幸解（知以前虽痞利，亦为热
结胃阳内郁之证），与理中则胃气转盛，胃气盛斯迫物下行，而肠滑不守，故服后利遂不
止（按此证大肠滑利，当胃中和而能纳）。痞硬已解，中上二焦不病，脉象当寸关自和，独尺
中濡滑而坠。赤石脂禹余粮汤主之，赤石脂味酸辛而性涩（入心、肝、大肠三经），能止血
气下行，禹余粮味甘微寒，性主收敛（入肝、脾、大肠三经），皆涩以固脱之剂，肠滑而中
无结滞者宜之。若邪未尽者，不可敛也。与汤肠利宜止，复不止者，法当利其小便，以
水谷混合，致两道不得分行，其证必大便泄而小便短。若由膀胱之分注下闭者，与五芩
利水则利自止。湿注下焦，脉当尺中濡滑而按之滞。不示方者，以随证消息，木无定法，
同一水谷不分，若水气上乘于脾则腹满，水寒下移肾则清谷，又当于温肾理中求之，非
但渗利一法而已。
伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲
咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成瘩。
此亦示虚痞证治之变，盖因病后因循，转成剧证。曰“伤寒吐下后，发汗”者（自吐
下，指不由医误），此本表有热里有寒之证。自吐下，医复发汗，吐利止令表里俱虚，故
见虚烦而脉甚微。医以虚烦等之不了了之例，谓病已愈，不复调理。至八九日，忽转心
下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉而眩冒者，初由络虚经陷（虽见脉微，实非气弱阳衰，乃液竭而
气无所丽，故血虚亦见微脉，释详脉法），转而血痹气涩（凡升降之机，络气不阻，则肝邪上逆）。
心下痞硬者，虚气之上填也；胁下引痛者，肝络之内郁也。虚复发汁，阴不维阳，因令
太冲脉动，肾虚而肝阳上越，乘肺则气冲咽喉（凡气上冲咽之证，虚为肾阳不纳．实则肝气逆
冲），干脑而眩运郁冒。此由胃气不转，木气横塞。肝合筋膜之气，血痹气阻，因动内风，
藏气内乘，经脉外应，动惕者，时掣若惊惕之状，无阴则阳越也。气逆不降，阴精不得
下濡，再治不得法，久而成痿。痞者，痿软而缓纵不收也，《内经》以肺热叶焦为致痿
之因，独取阳明为治痿之法，盖以肺主散精，胃司运化，必得肺胃肃降，而后血气下行。
若论传化干移，五藏悉可病痿，由内因以发露于所合，故有筋痿、脉痿、骨痿、皮痿、
肉痿之辨，皆属于带脉而络于督脉（阳明虚则宗筋纵而带脉不引，故足痿不用），阳明降则太
冲下行，宗筋润而溪谷渗灌（督带冲皆生理家所谓神经系，释详《奇经八脉》）。平脉辨证，治
无定方，各补其荣而通其俞，调其虚实，和其逆须，筋脉骨肉各以其时受气，则病已矣
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（此《痿论》之辞，用汤用针，皆同一理）。虚烦脉微之时，当以人参、当归、半夏、茯苓、
阿胶、枣仁之属治之；至变痞硬、胁痛、气冲、眩冒、经脉动惕，脉当转涩而弦弱，宜
桂枝、当归、半夏、茯苓、人参、丹皮、附子、牡蛎作汤，相体消息。动冲气而血枯，
脉当涩细而时数动，便为难治。本条为亡阴阳越之例，病由络以及于经（因络血虚而经气始
陷），与上无阳阴独之变相似而实不同，学者必明辨之。
伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。
旋覆代赭汤方
旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两，炙半夏半升，洗
大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三
服。
此亦示虚实混糅之痞证也。伤寒发汗，若吐若下解后，宜胃中空虚，邪无留著，乃
独见心下痞硬、噫气不除（不除，即频噫不止之谓），既无在表之邪（此指寒热），又非在里
之证（此指呕利），此膈气中结，肺胃不交之变。膈气阻而津液内结，故心下痞硬；胃阳
郁而客气上逆，故噫气不除。膈气不能内通，胃阳不得外布，上焦闭结，因使中府不转，
虽噫而不作食臭，知非谷气之郁。所以然者，以膈藏肺之余气，中有络而无脉，膈闭则
肺气不开，络阻而心阳亦格，遂致火为土郁，金受木横（心火郁于胃中，肺气阻于肝络），
液结气忤，升降否隔（凡痰涎血水皆统于液）。本证脉当来促（上击之义）去衰．宜旋复代赭
汤治之。旋复花味咸微凉（旧作微温者误），代赭石气平味苦，皆降逆气而入血分（旋复专
入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝气之上逆），君二者所以通肺肝血气之结；加人
参以转大气，参半夏而行津液，使草、枣以和中府，重生姜而宣卫阳。此病在经隧，属
脉道气格不通之候，非枳、朴所能取效。枳、朴专通气结，直达下焦，惟邪结肠胃与脉
外在阳之证宜之；若代赭则性入血分，虽主降但至胃而止，所以降脉道中逆气之结（后贤
以代赭入心肝二经者以此）。后贤不解料度府藏，竟以代赭、旋覆为通治喘逆痞结之剂，若
肝阳逆陷者得之，必生气强抑，躁乱狂谵，魂脱而死，脉学之不明，盖可叹也。
下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏
汤。
麻黄杏子甘草石膏汤方
麻黄四两杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎
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上四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去白沫，内诸药煮取三升，去滓，
温服一升（通行本多本云黄耳杯五字）。
此与《太阳中篇》汗后不可更行桂枝汤条，证象全同，但彼由汗后复感，此缘误下
邪陷。本证既得之下后，知以前为热多寒少之证，法当表里两解，徒下以攻里，下早令
饮邪内陷，因其人肺素有热，皮毛疏泄，虽客寒内入而腠理不闭，故见自汗且喘、身无
大热之象。此寒热内陷于肺，外乍开而里仍闭也。其证当兼恶寒口渴之象，即汗出但微
微似有，虽发热亦翕翕不甚。脉象必濡弱而紧，久按之应指渐大者，濡弱而紧者，见表
寒之陷，久按渐大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之证，忌辛温发散，与桂枝汤必大汗出
而津竭，故无论汗后、下后，既转此证，桂枝汤皆所忌用，所以重举之者，示病有误治
之逆不同，而转坏终归于一辙者，变由体异故也。学者临病之顷，若不凭脉辨证，料度
府藏，但据病家自述之因，贸然定治，其能倖中者鲜矣。
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表
里不解者，桂枝人参汤主之。
桂枝人参汤方
桂枝四两，别切甘草四两，炙白术三两人参三两干姜三两
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温
服一升，日再夜一服。
此示纯寒痞利之证。因其人素秉寒中，客邪外感，复加误下，病由体变（同一太阳病
外证未除，误下令表热相协内陷，而病变各自不同，若素秉多热者，当变火郁为利、喘而汗出，葛根黄
连黄芩汤主治之证是也；若寒热错杂者，当变上热中寒，痞利交作，诸泻心汤主治之证是也；若体秉纯
寒者，当变心下痞硬、利下不止，本条所举表里不解之证是也）。表里不解者，内痞利而外恶风
或寒、身热不去之谓。真气陷则客气上逆，证属纯寒，必口中和而下利清谷；脉象当下
坠而急，按之空虚，急者如弦乍张之象，此脾受肝乘，法当以救里为急，桂枝人参主之。
即理中加桂枝一味，盖中府不运而痞硬者，用参术以转大气，升降复则痞结自解，所谓
塞因塞用者是也。若实为邪结，与理中必致中满之变，或胃气盛而利转奔迫，此方治之
所以重在知源。学者能明乎同一协热为利，仍各有寒热虚实之异，心无死法，则运斤之
巧得矣。
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解
表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
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桂枝汤方
桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，
以助药力，温覆取汗。
大黄黄连泻心汤方（见前）
此举热结成痞之证，藉以示温中解外，法可并行；发表攻里，治分先后之义。曰伤
寒大下后者，明未下前必为传经急下之证，既下而复发其汗，必余邪未尽，或下后复感。
大下后而心下痞结者，此胃中之糟粕虽除，膈间之热邪上结，热结虽为可攻，恶寒邪仍
在表，因示桂枝解外、泻心攻痞后先之法。胃热并膈，脉象当关上浮大，主桂枝而不用
麻黄者，以邪结在上，不可发汗故也（邪结在上，汗之则愈结，下之仍不大便）。
伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而不（通行本作下）利者，大柴胡汤
主之。
此示痞呕交作，膈胃两实之证。伤寒发热，汗出应解，今汗出而发热不解，非复太
阳在表之证。不因吐下而心下痞硬者，膈气之上结也；呕吐而大便不利者，胃家之内实
也。膈实郁胃阳之上宣，便秘阻传道之下降，上下不利而胃气中结，当见心下急郁烦之
象。此少阳阳明胆胃两实之证，呕而发热者，治属少阳；下闭上格者，利其前后。但阳
明以呕多者禁攻，兼外证发热者尤不可但治其里。脉象必弦大而急，宜大柴胡法，上疏
膈气之郁，下通府气之闭，又表里两解之治例也（以内外分表里，则三阳皆在表也。通行本不
利误作下利，假令呕利兼作，虚者证属中寒，实则当为水饮，二者皆非大柴胡主治之证，审思自为易辨）。
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得
息者，此为胸＇“胸”原脱，据《伤寒论》补。＇有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤
七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃
止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
伤寒杂病论义疏
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此示痰饮为痞，肺气阻膈之证，又痞结之一变也。病如桂枝证，谓时发热自汗不愈，
证似太阳中风；头不痛，项不强，则邪不在�
