伤寒杂病论义疏-第75节

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之治，为高远矣。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，
脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令


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纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉细（通行本作
紧），不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可
与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

脉法有阳结、阴结之文，兹更示阳微结之例，以析阴阳疑似之辨。所谓阳微结者，
即邪结少阳之证，缘其人阳气素微（微即不甚之意），阴精更弱（即血虚气弱之意），微阳者，
稚阳也，以体秉他无府热，惟少阳一经，胆阳偏盛，三焦气弱（此指手少阳汤之府，气弱即
邪入之因），加伤寒外感，五六日缠绵不愈（本条五六日，与小柴胡汤条伤寒中风五六日之义相
同，非传经计日之意。）邪气留连，内入腠理（小柴胡证所谓腠理闭，邪气因入者是也）；外寒既
轻，内热不亢，凉热相搏（凉者外寒，热者阳气，即邪入与正气相搏也），燥化乃生（半寒半热，
转成燥化之理，义详《燥病篇》），水精渐干，气微液结，中阻一阳之枢（少阳为一阳，为阳枢），
因使二阳表里不解（二阳谓太阳、阳明）。经曰：三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少
阳为枢。三经者，不得相失也。搏而勿浮，命曰一阳。又曰：少阳独至者，一阳之过也。
按相失之旨，即邪结独注一经，失其开阖枢转之义。今本条微恶寒为邪留在表，大便硬
为邪结在里，心下满、口不欲食，为邪在半表半里。虽头汗，非精消气散之诊（少阴头汗，
必额冷微喘，汗出如珠，脉沉微或浮散）；虽恶寒，非身倦欲寐之象（少阴背微恶寒，必身倦欲寐）；
虽手足冷，必身有微热，无四末逆冷之情（逆冷，谓冷气自四末上逆）；虽心下满而口不欲
食，但默默虚烦之意（非水浆不下，饮食全不纳也）。以一阴一阳（少阴为一阴，少阳为一阳），
证有疑似，故反复明辨，以论在阴在阳之旨。曰“脉细者，此为阳微结，必有表复有里
也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里
半在外也。虽脉沉细（通行本作紧），不得曰少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，
故非少阴也”，盖平脉辨证之道，有经同证异（如同属一经而见证不同，如上太少并病之例），
有邪同行异（如同一风邪而所病之处不同，释详《温病篇》），复有脉同经异（如本条脉沉细与少
阴相似，而证不同是也），呿吟微殊，表里悬隔。如本条虽似少阴细沉之脉，不具亡阳里寒
之证，则脉细者，以其阳气素微（气微则荣阴内束，此本体脉象自细）；脉沉者，以其里气内
结。所以然者，以阴结之理，如水结成冰，阴沍其阳，必津不外布，阴沍则汗源自竭，
阳气悉入陷里，外证不当有汗，故以汗出决为阳微结＇“结”原无，据文义补。＇，反复辨
其非少阴在里之证。少阳之头汗者，以液结于里，气浮于表，阳郁上蒸而欲泄也。内具
阳明便硬之里，中见心下满、不欲食半在里半在外之证。所谓脉惵惵在里者，即搏而勿
浮，名曰一阳之意，虽细必非累累长竿之形，虽沉必无惵惵不起之势，当细而微急，应
指搏手，又可知也。综上诸证，各有虚实表里之异，如举头汗，则阳郁上泄为实（经系少
阳），阳亡上越者为虚（经系少阴）；举恶寒，则荣气外实者在表（荣实则无汗，病在太阳），
卫气内陷者属里（经连少阴，如太阳头痛脉反沉之例，又内陷与内结不同），阳迸于里而外寒者．又
其变也（如白虎证之微恶寒）；举手足冷，则阴盛阳结，悉具此证（阴气盛则阳内陷，三阴寒厥
之类是也；阳气结则阴外浮，三阳热厥之类是也）；举心下满、口不欲食，则肾寒移脾（中虚气
痞）、胆阳干胃（上热液燥）皆可致之。而大便硬一证，凡热实屎燥（火灼糟粕令结）、亡阳
阴强（经曰：亡阳阴强，大便硬是也。阴强即阴结之义）、太阴脾约之外，足以令粪硬便难者，
不胜指数。于以知平辨审核之精，固非相对斯须所能尽也。阳微结与小柴胡汤者，即独
取少阳之治，转一阳之枢，和津液、通腠理而表里自和。得汤仍不了了，即尚未爽慧之


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意。曰得屎而解，而不曰法当议下，则所以得屎之道，或麻仁、白蜜以润肠，或大黄、
枳实而荡实，或但饮暖水，以待其津液内复，见病知源，无定法矣。

伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，
复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下
满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不
中与之，宜半夏泻心汤。

半夏泻心汤方

半夏半升，洗黄芩干姜人参甘草各三两，炙黄连一两大枣十二枚，

擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。

须大陷胸汤者，方用前法（一方用半夏升）。

自此以下，承二阳转并之证（太阳、少阳）用以结结胸之例，开痞证之门。或其逆相
似（逆谓误治，如同一误下之逆是也），而变证各自殊途；或致误不同（如或汗或下是也），乃
坏病偏归一辙，不惮反复推演，皆以见诊道一贯之宗．示料度府藏之法。微言之不明于
世，盖已久矣。本条义凡三变，第一节示虽下而经邪末陷，有振汗得解之例（自伤寒五六
日，至汗出而解为一节）。呕而发热，谓呕时身即怫怫然热，其证当发作有时，与发热而呕
者微异，故属胆阳干胃之证。柴胡证具，即往来寒热、胸胁烦满、喜呕、默默不欲饮食
诸象（但见一证便是，不必悉具）。呕而发热，则气郁而逆欲外伸，阳明证且呕多者禁攻，
于法不当议下，竟以他药下之（本记几胆胃两实，可用大柴胡法，他药指硝、黄、巴豆之属，非其
治也），里气因诛罚而伤，经邪复不为下解。所谓柴胡证仍在者，即柴胡证不罢之互辞，
虽下而病机未坏，由其人胃阳素盛，故不为逆。复与小柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗
出而解者．振之义较轻于战，蒸蒸而振，谓体振时已具郁蒸欲汗之象，与寒战肤冷之证
不同，以虽下而里气虚陷不甚，得汤少顷，必正胜邪却，阳气外布，津液和而发热汗出
解矣（本条与《太阳中篇》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢”一条，大旨相同。本条所重，在
呕而发热气机在上者不可下，及虽下而病机如故，治不为逆两义）。第二节示下后证转结胸之例。
第三节示下后证转痞病之例。曰“若心满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满
而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，结胸证治之变，上已详释；本条
痞证比类，所重在审痛与不痛，析结胸、痞证之辨。所以作结胸与痞者，由其人因体异
秉；所以承二阳转并之证而申论之者，明结胸、痞证之变，虽有发阳发阴、下早误下之
不同，乃水结、气痞，所舍皆在于三焦膈膜之间，所属不外乎少阳经合之界（大陷胸汤主
治疏释见前，此藉以结结胸证治之例）。若痞证之满而不痛，由上焦气寒相搏（气者本体之阳，
气寒者外寒以误下而邪陷，遂相搏结），乃柴胡不中与之者，以病舍虽在少旧，病邪不属少阳
故也。痞之证变不一，或虚或实，各有气结血阻之异。所谓病发于阴，下令成痞者，明
致痞之由，总以邪陷脉内，荣气实而卫阻，失出入渗荣之用，成阴阳否隔者为常（阴指三


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阴，阳指三阳）。故其变血热而气寒，下虚而上实，大抵为寒热错杂，热在上焦，胃中虚
寒，客气上逆之证。其病随体异，纯热纯寒、独虚独实者，又其变也。举泻心之治，以
半夏泻心汤居首者，以本汤开清荣益气、降逆温中、寒热升降互用之法。方以泻心名者，
喻上焦之热，本乎心气之实；若心阳微而气痞者，便为寒痞之变（三泻心汤脉证微殊，制方
辄有进退，学者可以究轻重权衡之旨）。凡半夏泻心汤证，脉当寸口急而下坠，关上弦而弱（此
分部见于上下；若见于表里者，脉当浮急，按之弦弱，其治一也）。君半夏，降客气而通液阻；
臣参、姜，升大气以温胃寒；连、芩泻心胆之阳，草、枣和中府之急。化裁之巧，读者
可深思已。

太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其
人心烦。

此二阳并病，误下因作结胸，实为痞利之一变也。初感太阳不愈，复并少阳，血弱
气虚，邪入腠理，治当仿柴胡桂枝之例；而反下之，误攻其虚，气陷邪结，虽成结胸，
但心下硬痛（既成结胸，必兼痛也），胸中闭塞，非结胸正治之候。胸结而复加下利不止，
水浆不下，此名曰结胸，实为痞利交作之证，由胃气一寒，心阳上格，攻实则利下不禁，
温中必心烦愈甚。脉当弦而按之急滑。荣热郁蒸，水寒下注，宜先用小柴胡汤加枳、术
治之，服汤利止而结胸不解，心烦甚更，以小陷胸法与之。先后之治不误，中府转而一
阳之结解矣。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳，小青

龙汤主之（方治通行本阙）。

小青龙汤方

麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝各三两，去皮五味子半升半夏半
升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去
渣，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两。若微利（通行本误入“去麻黄加荛花
如一鸡子熬令赤色”十四宇），若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮。若小便不利，少
腹满者，加茯苓四两。若喘（通行本误入“去麻黄”三字）；加杏仁半升去皮尖（通行
本多“且荛花不治利麻黄主喘今此语反之疑非仲景意”二十字，此为叔和所注）。

此示表寒误下，因成气痞之证，盖纯寒成痞之为变也。脉浮而紧，证象在表，加中
有水气之结，其人当渴而躁烦，庸工不识见病之源，而反下之，表邪内陷，紧反入里，
水寒气结，因成寒痞之变。紧入里者，谓浮紧为沉紧。虽痞而按之自濡，中无结硬，此
非水饮有形之结，故知但气痞耳。宜小青龙汤者，化水气、散外寒之剂也。邪由外陷，


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治之仍令外解，惟气郁而未至形实者惟然。故治水有发汗、渗利、荡涤之异，学者当权
衡而明辨之。

太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，
头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，
十枣汤主之。

十枣汤方

芫花熬甘遂大戟

上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，
去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不
除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。

此示风水相搏，成痞痛呕利之变，盖实痞之一例也（痞证亦可兼痛，则知结胸、痞证之分，
亦未可专就痛与不痛为辨，凡断证当以平脉为主）。日“太阳中风，下利呕逆，表解者乃可攻
之”，按中风不见呕利之证，由其人宿有水饮，蓄水为因，外风为缘．两邪相召，风水
搏激，水为风鼓，因致泛滥，遂令上逆为呕，下注为利。所以然者，以外风内袭，里气
外拒，水随气越（凡病机上焦有热则吸水上行，皮肤发热则引津外泄），外不得泄于皮毛（以中
风虽有汗，仍汗出不澈故也），内不得周于经隧（周流经隧，则水道通调，自无水蓄之患），停留
膈膜之间，否隔升降之路，凡此诸变，皆由是生。但证属实邪，所呕必水饮痰涎，虽利
必暴注奔迫（当呕利后，其人反快，外证当面有热色，声壮气粗，与虚寒吐利，神色病情大有迳庭之
异）。病以外因引发，表未解时，脉当浮而动数，必先和其外，续治其水，乃无邪陷之变，
故曰：表解者，乃可攻之。下举“其人漐漐汗出，至不恶寒”一节，示表解后水邪上下
分攻之象。漐漐形容汗出如小雨不辍之意。汗出不恶寒，即表邪已解；发作有时，赅头
痛、汗出、胁下痛、干呕、短气、下利诸证，其发作必如期而至（又非平旦日哺定时之谓）。
因水停有定处，气至则发，气去则止，凡病有休作者皆然，头痛、干呕、短气者，水邪
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