伤寒杂病论义疏-第74节

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理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以发内陷之邪；文蛤滋阴生水，姜、枣宣
胃和中。为散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，与此处病证不合，盖别是一方。按意欲饮冷
水反不渴，为胃燥而肺寒有饮，故宜文蛤散主治；若但荣气热，肺津竭，胃无燥者，则文蛤一味滋阴生
水而性不凉，方亦可用，或以百合地黄汤加西洋参亦佳。肺津竭者，脉当短涩而急）。若服散后病不
差者，必因中焦失如沤之令，则分注下闭，津不上行，与五苓散以化气生津，转运中府。
其人当小便不利，身有微热。文蛤散主治之证，脉当濡紧而浮，按之微滑；五苓主治之
证，脉当浮数而弦，尺中微涩。下更举寒实结胸，以结结胸之变。曰“无热证者，与三
物小陷胸汤”，寒实即外寒在表，内陷成实，实即热也；无热证，谓无发热之证；三物
小陷胸汤，即小陷胸汤，合黄连、半夏、栝蒌实三味为剂，故曰三物，非别有一方也。
后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最为峻攻之品，味辛苦大热有毒（入脾胃肝三经），
破沉寒痞结，荡积聚腐秽；佐桔梗、贝母，开解胸结，以载药力上行。可知既成结胸，
无论寒实、热实，总为实邪可攻之证。若纯属水寒之结，非结胸之正病也（寒实结胸，实
者热也，即外寒内热相结之谓）。盖小陷胸主治之证，脉当寸口急躁，按之滑而有力；白散
主治之证，脉当寸口急躁，按之弦涩。乃一属气实，一属血实，与上举文蛤、五苓两证，
皆有一重气分，一重血分之异。学者比类求之，于平脉制方之旨，思过半矣。白散力大，
虚者尤宜慎用。

太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大
椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗；发汗则谵语，脉弦大（大字通行本阙）。五
日谵语不止，当刺期门。

并病者，一经之病未愈，复病一经，故曰并。太阳与少阳并病，皮毛之邪未解，膜
腠之气更结，太阳闭其外开，少阳失其枢转。头项强痛者，太阳表病也；眩冒，时如结
胸，心下痞硬者，少阳里病也。不言发热恶寒，复不言往来寒热者，以太少并病，外证
当乍热乍寒，身热不退。斯时发汗则劫少阳之津（少阳禁汗），治里又陷在阳之表（治里谓
但治其结胸痞硬），且证见眩冒（冒者神不清之谓），风火上乘，惟刺法可泻经热，不伤胃气，
最为速效之法。经以针之为用，通其经脉，调其血气（语见《灵枢》），故凡经气痺阻之
证，针刺为良；若气血本体之虚，非药力不能补也。刺肺俞以泻肺，肺气通于皮毛，故
泻肺可以通太阳之气；刺肝俞以泻肝，肝气合于筋膜，故泻肝可以和少阳之气。慎不可
妄发其汗。若不用针而用汤剂，宜柴胡汤加栀子、厚朴治之（热多者用柴胡桂枝法合小陷胸
汤，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如针法取效之速）。假令误发其汗，则胃津枯而生燥，胃燥而
胆阳上逆，必发谵语；脉当弦大，少阳、阳明之兼象也，宜刺期门出血以泻之。若谵语
二三日而止，则病轻，至五日不止则病重，刺期门以泻肝热。轻者不必用针，宜小柴胡
汤加丹皮、知母，胃实者用大柴胡法兼清府热。本论凡举刺法，多针莫起之证，但除尸
厥外，亦可以汤剂取效也。


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妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁
下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。

此示邪乘虚陷，热入血室之例（其证男女皆具，而妇人得之者为多，以经期胎妊数脱血故也）。
太阳中风，当发热汗出恶风，今妇人中风，而发热恶寒者，以妇人有余于气、不足于血
（有余不足，以对待言之，非气盛之谓；若气真盛则不受邪）。血不足则荣气虚寒，荣中寒而卫
阳惵弱，加经水适来，血海空虚，风乘虚入，直入血分，遂见发热恶寒之状。外证当乍
有微汗（血虚甚亦有无汗者，所谓血虚中风，形作伤寒是也），脉象濡而按紧（濡者卫气微，紧者
荣中寒）。此邪循络陷，逆入厥阴之界（宜参看《太阳上篇》厥阴中风条），热邪陷络，则经
热内并，故外证发热自除，身转凉和，脉转迟滞（此迟为阴阻，乃滞塞之象，非迟慢之迟）。
热内陷令浊气蓄积，肝为胀满，肝胀而络气横塞，故见胸胁下满，如结胸状。所谓血室
者，肝也；以肝为藏血之藏，络血汇归之所，故曰血＇“血”原无，据文义补。＇室（后贤
释血室属胞者非也。血结少腹，当为抵当、桃仁承气证，与此有上下之别）。肝气郁不能上宣于肺，
则胸中气结，浊气积反而逆乘于心，故神乱谵语，此为血结于下（此指心下），气结于上，
与阳明府热之证不同。刺期门，所以泻肝热也。曰随其实而取之者，明针刺之长可随其
邪实之处取而泻之，不至诛罚他藏。若用汤，宜小柴胡汤，加丹皮、桃仁、枳实之属，
慎毋攻府，转伤胃气。然热入血室，脉象亦未必尽迟。迟为血流阻滞，气王者脉当涩弦
数大，气弱者乃见迟象。又血结于胸，与热入血室，病形相似，脉亦大同，但心中时热
为异，且无谵语之证，邪同行异，治法可比类通之。

妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，
其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两生姜三两，切大
枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日
三服。

此热入血室之又一变也。凡中风之证，腠疏自汗，荣气不秘，最易邪陷，且多复感，
证象缠绵不愈。此言妇人中风已七八日，续得往来寒热，发作有时，七八日示病候迁延，
非传经计日之义；论病机当为转属少阳，邪陷腠理之候，乃详加审谛，综核病情，转坏
非汗下之失宜，致变由经水之适断。所谓适断者，谓寒热发作而经行断止也。得寒热而
经断，知为邪乘虚陷，此亦热入血室之证。经断故其血必结，结者阻滞之谓，血结故使
经断。凡血结皆在络脉，络阻而经气欲通，故见往来胜拒之象，阴阳争胜，因使病如疟
状发作有时。所以发作有时者，以邪结有处，故气至有时。此虽热入血室，病机较轻，
脉象当弦而急（若脉转迟则病象较深，细思自悟）。凡血痺虚劳寒热往来之证，皆同此例。本


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条虽寒热如疟，所结仍在脉外，盖以三焦气阻（手少阳之府），气痺而血流不行，故主小
柴胡法，和津液通腠理者治之。兼证稍殊，法随变化，后贤有以某方专治某病者，去长
沙之门墙远矣。

妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为
热入血室，无犯胃气，及上下（通行本作二）焦，必自愈。

此再举由伤寒证转热入血室之例。盖中风腠理疏泄，为荣气之虚；伤寒皮毛闭塞，
为荣气之实。寒邪外胜，心阳内拒，正盛邪强，乃成太阳伤寒之证。今云妇人伤寒发热
者，谓初病即已发热也（经云：或已发热，或未发热。盖以审阳气之盛衰，辨发热之迟速），明其
人阳气素盛，非发热而不恶寒（冠以伤寒，必恶寒可知）。伤寒初感，经水适来，血海内虚，
荣卫外实，表邪乘虚，因缘内陷，热迸血分，遂见昼日明了，暮则谵语，如见鬼状之变
（按谵语之因不一，凡胃热薰心、心气自实、痰热内结、神魂飘荡，或虚或实，悉有此证）。以昼静
暮乱，知邪薄内与阴争；以夜作日休，知气应必有常所。既非胃热之薰心，又当经水之
适至，故知此亦热入血室之候。脉当迟滞而弦，昼缓大而暮数急，其势日浮夜沉（此沉非
位在沉部，但势欲向内沉降是也），又可知也。热入血室，则表热内陷，必外无大热。治宜
以小柴胡汤，加栀子、丹皮、红花之属，和腠理以通血结。所谓无犯胃气及上下焦必自
愈者，明三焦俱不可犯（胃气即中焦）。用承气之类荡实，则犯胃气；用麻桂之剂发汗，
则犯上焦（发汗必亡上焦津液）；用抵当之属攻血，则犯下焦，诛罚不当，损人真气。离此
三过，则小柴胡加减之法，从可类推。师但示医律之戒而不举方治者，以病随体异，本
无定程，非执一可以应万殊之变，学者通乎平辨之旨，则神化正自无方，非论文之故略
也。

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，
柴胡桂枝汤主之。

柴胡桂枝汤方

桂枝去皮黄芩一两半人参一两半甘草一两，炙半夏二合半，洗芍药一
两半大枣六枚，擘生姜一两半，切柴胡四两

上九味，以水七升，煮取三升，去渣，温服一升。本云人参汤，作如桂
枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。

自此以下二条，皆演太阳少阳并病之例。明证由体变．而病机各异浅深；示法随证
转，而制方当权轻重。教学者触类旁通，反复以求一贯之旨。曰伤寒六七日者，见病气
留连，非传经计日之义。发热微恶寒者，太阳之外证也。支节烦疼者，风湿之流经也（支
节赅四支关节及骨节言之；烦疼者，烦而身掣疼。此风湿阻于经络，血痺不通之候）。微呕心下支结
者，胃气虚逆而中有停饮也（支结，即支拄痞结之意。心下指胃外膈膜之间，湿之与饮，异名同类）。


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夫恶寒、支节烦疼，邪在太阳之表；微呕、心下支结，病系少阳之里。盖缘少阳气虚，
因令太阳邪陷，致客寒入于腠理，水气流于膈膜）。三焦者（此指手少阳之府）所以温分肉，
行水道。凡邪陷表里之间，皆血弱气虚之证。上焦闭令胃阳内郁，胆邪干胃为呕。脉象
当浮缓而按之急弦。用小柴胡合桂枝法，桂枝达荣郁以解外，柴胡通腠理而治里，此又
复方之一例也（本证虽胃逆为呕，乃由胆邪干胃，故但和少阳，不用理中之剂。推之如肝乘脾证，肝
王而脾未伤者，泻肝而脾自愈；补脾必转令中满。此制方之要旨，学者深玩之）。

伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但
头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两，熬
甘草二两，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日
三服。初服微烦，复服汗出便愈。

此示太阳坏病，转并少阳之例。与前条病机，经同证异：上例属邪乘虚陷，本证则
变由治逆，于以知平辨制方之旨，所重在料度府藏，审析气血，非混沌六经所能尽也（后
贤立六经定法，无异笼统真如，颟＇“颟”原作“瞒”，据文义改。＇预佛性之诮）。曰“伤寒五
六日，已发汗而复下之”，五六日与传经无关，发汗亡机腠之津，复下陷中宫之气；以
发汗揣外证初当恶寒，以续下知里证后必化热，庸工虽误汗下之施，证象当有疑似之辨。
乃汗下之后，病仍不解，胸胁满微结者，上焦气闭，少阳之里证也；小便不利者，下焦
气闭，太阳之里证也；往来寒热者，邪在经合，少阳之半表半里证也。以渴而不呕，知
气陷而津不上输；以但头汗出，知阳郁而邪仍外泄。不呕则胆阳不干于胃（凡少阳多喜呕
之证，乃胆邪干胃），心烦则表热内陷于经（表者指邪在小络，经者谓动脉也）。综上诸证，凡
胸结、头汗、心烦、寒热皆系少阳，独小便不利一证系在太阳。病变起于下后，表里两
俱不解，是知太阳气陷，因令少阳邪结，故曰此为未解也。乃上结下闭之源，本乎中气
之陷，致太阳之邪，转入少阳之里，与上条并病之例，经界虽同，而气机之变化不同（上
条太阳虽陷，仍在少阳之外，本条则太阳内陷少阳之里）。脉象当弦急虚大，按之缓涩。宜柴胡
桂枝干姜汤治之，柴胡和少阳经气之结，桂枝升太阳府气之陷，十姜温运胃阳以转中府，
佐栝蒌滋上焦汗竭之津，加黄芩泻胆阳上泄之热，牡蛎潜阳软坚（敛相火则心烦自止，消痞
硬而胁满自除）；甘草和中缓急。初服得汤微烦者，内外捍格而邪正相争也；复服汗出便愈
者，津液流通而表里自和也。本证虽胸结而不参枳、朴，虽溲少而不用渗利，见病知源
之治，为高远矣。

伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，
脉细者，此为