伤寒杂病论义疏-第64节

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风，而仍冠以太阳病者，示发热汗出之证，惟病属太阳者，始为邪内之候，其他见于杂
病者甚多，或病涉二维之伤，或证由气血之损，非可执邪风一因。桂枝一法，以概发热
汗出之治（前有病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，宜桂枝法一条，所重在藏无他病一语，审知
藏无他病，则属外因也明矣），故重言以明辨之。

伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或
胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不
渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草炙生姜各三两，切大
枣十二枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日
三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，
加人参合前成四两半，栝萎实四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若
胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓
四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去
人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

此示表邪乘虚，内陷腠理之证。盖太阳为六经门户，各经皆可转属。病由体变，本
无定程，兹曰伤寒五六日，中风往来寒热者（亦作中风五六日伤寒），明邪陷腠理之变，皆
在病后数日之间。因其人腠理素疏，气虚血弱（所谓五六日者，与传经无预），初病未痊，
新邪复感，或伤寒五六日，更中于风。或中风五六日，复伤于寒。其伤寒中风，不论先
后之序，所谓五六日者（非计日传经之谓）聊示邪气留连，病过一候云尔（五日谓之候）。以
腠开邪陷，三焦手少阳之气，不能外温分肉，出与邪抗，三焦气郁，使脉道渗荣之用敛
而不展，真邪相薄，内外胜拒于半表半里之界，邪内郁则洒淅寒生，气外胜则怫然热作，
故见寒热往来之象。胸胁苦满者，下焦津凝而气郁也（苦满较结硬为轻，且似为满所苦，而实


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未至于痞满之甚）。默默不欲食者，胆阳上逆以干胃也（默默者，恶食之意，非拒食全不能纳）。
上焦气郁，令心气不宣，则内迫而为烦。上＇juzhuo校注：似应作中＇焦气郁，令胃气不
宣，则上逆而为呕。论胸胁为肝胆经行之部，默默不欲食及喜呕，皆病家苦欲之情，非
食不下咽，呕逆不止之谓也。其病因由气弱而邪陷，其病变致血凝而气郁，脉当浮弦而
数。浮弦在胆，数从热化；弦者血凝其气。虽气弱而血亦虚，实血胜气负之候，宜小柴
胡汤主之。柴胡疏膜膈之郁结，黄芩泻胆阳之热化，人参益气以生津，半夏通液而降浊，
甘草、姜、枣，缓中府以宣胃阳。去滓再煎，取药味调和之用，且方中人参独重，盖益
精气泻荣热之剂也。是知转属少阳，既在半表半里之经，亦多半实半虚之证（少阳无全实
之证），尤以气负血胜者为常（所谓胜负者，乃相对比类之词）。以法异汗下，但调其阴阳寒
热之偏，故称柴胡为和解之剂。所以与疟邪异者，以寒热虽有往来，脉象不随躁静，且
身热必不尽去故也。以下备演病机之变，因示随证加减之法。或胸中烦而不呕者，此热
郁上焦（心肺主上焦之气）而胃气不逆也。方中去半夏、人参，加栝萎实一枚，去半夏恐其
燥液，除人参虑其增气（气多则热盛），加栝蒌实之甘苦微寒，清肺燥以开胸结，上焦有
热者宜之。或渴者，热灼而津枯也。方中去半夏，加人参合前成四两半，更加栝蒌根四
两。半夏燥津液，自非渴者所宜。少阳无热实之证，故宜重用人参，以救津竭，佐栝蒌
根润肺生津，合奏彻热止渴之效（栝蒌实开结之力为长，若生津润燥，则根为佳也）。或腹中痛
者，肝气之乘脾也。方中去黄芩，加芍药三两，去黄芩者，恐其寒中，加芍药以平肝，
而疏血气之壅。或胁下痞硬者，此气郁津凝，痰结而气阻也。方中去大枣，加牡蛎四两
者，去大枣之甘令中满，加牡蛎之咸以软坚（牡蛎味咸，性涩而微凉，敛心神，止惊悸，涩固真
精，消磨痞硬。盖收涩而不至敛邪，故牡蛎虽敛而不闭表，软坚复不至燥液），膈膜间有形之痞结
宜之。或心下悸，而小便不利者，此水停心下为悸，非心气虚之候也。方中去黄芩，加
茯苓四两者，去黄芩亦恐寒中（气寒则郁而化水），加茯苓淡味渗泄，水去则心悸止矣。或
不渴，身有微热者，身热属太阳外证，方中去人参，加桂三两，温覆微汗愈者，以不渴
则津液未枯，有外证而真气不虚，用参则转以实表，故去参加桂枝以和外，仍取啜粥温
覆之法。或咳者，此指外邪为咳，形寒饮冷之伤，方中去人参、大枣、生姜，加五味子
半升，干姜二两者，去参、枣恐壅中而增气，加干姜以温里寒，佐五味以敛气逆，以干
姜易生姜者，取温化而不取宣散故也（干姜温化，生姜宣散，然有时亦须并用）。以上皆邪初
入里，未有定处，随体变化，故有或为之证，总宜以小柴胡法损益治之。凡此加减，悉
皆法中之法，学者当深思隅反，以求一贯之用（按本条之转属少阳，与上伤寒脉浮自汗心烦脚
挛一条，为逆陷厥阴者同例，乃论文不冠转属厥阴少阳者，以论经界虽已连三经，但不具各经正病，如
厥阴之消渴气上冲心，少阳之口苦咽干目眩证谛，则亦犹太阳中暍太阳温病之类，虽病邪涉皮肤之界，
不得竟称太阳正病，故温暍皆各专篇，而不附太即证治以论也。本条与厥阴中风之例，虽曰风中厥阴，
不必具消渴气上冲心之候。虽曰转属少阳，不必备口苦咽干目眩之候。且传变不循经序，直由太阳转属，
自以系诸《太阳篇》论治，乃于病机变化，合临证平辨之用。所以不冠转属之经名者，以所重不在分经
定治之粗，而在料度府藏，审察气血之密，盖呿吟之消息微殊，施治之方法顿异，不得但曰此少阳也、
此厥阴也。此师所以破含混笼统之弊也。后贤有以柴胡诸证治为少阳病错简入《太阳篇》者，于论旨未
之思矣），于平辨制方之旨，思过半矣。


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血弱气虚（通行本误作尽），腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，
正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪
高痛下，故使呕也（一云藏府相违，其病必下，胁膈中痛），小柴胡汤主之。服柴胡汤
已渴者，属阳明，以法治之（用前方）。

下举邪陷腠理之证，此更补论邪陷之因，以明病机转属之故。曰血弱气虚，腠理开，
邪气因入者，明所以邪陷者，由其人血弱气虚，血弱则荣气不固，气虚斯皮毛易疏，遂
使腠理开泄，外邪乘虚，内入腠理，因与正气相搏，三焦出温分肉之气，不足御邪，邪
乃循膜内陷，结于胸胁之下，膈膜之间。邪结内有定所，则真气与邪气，流行相触，阴
阳胜拒，正邪分争，休作有时，往来寒热。凡病有休止者，皆同此义，气至则病作，气
过则病止，不独少阳寒热及疟邪为然也。嘿嘿不欲饮食者，为胆邪乘胃，非中府自失消
化之力。藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也者，藏府指肝胆而言，胆形如囊，
位于肝叶之内，故曰相连。肝气应升，回流入肺，为生阳再化之根。胆气应降，宣化于
肠，行疏泄谷精之用。乃脉之流行，亦资于胆气之鼓荡，故称十一藏皆取决于胆，而十
二经由心气主之，胆气壮之。今浊气上而不下，故曰邪高；清气下而不上，故曰痛下。
所以浊上而邪高者，由胆气应降而反升，故呕。所以清陷而痛下者，由肝气应升而反降，
故痛。以肝气下降，则清气陷而络血下郁，其痛当在少腹之部，故曰痛下也。此由真气
虚弱，致令升降不利，故以血弱气虚，统病变转属之因，明少阳皆半实半虚之证。脉当
浮弦而数，若呕逆者，脉必关上升鼓；若腹痛者，脉必时一紧弦，皆宜以小柴胡法加减
治之。假令服柴胡汤已而转渴者，当为转属阳明，以柴胡汤有人参、黄芩、栝萎根诸品，
皆彻热生津，止渴除烦之剂，得汤口渴应止，而反渴者，必为中焦热实，清上之品，未
足制胃阳燔灼之盛，脉象亦必转洪大可知，故决为转属阳明之候，以法治之者，指当用
白虎法也。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁
下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水
而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。

此承上更举类似转属少阳之证，因示料度府藏，平脉定治之法。曰得病六七日，脉
迟浮弱，恶风寒，医二三下之者，得病六七日，明表证迁延，已逾六经主气之期，气机
七日来复，病仍不解。脉迟浮弱者，谓去来迟滞，而浮弱无力也；医二三下之者，谓曾
经数进攻下，成此坏证，非谓证象已见脉迟浮弱，恶风寒，手足温之后，而更下也。今
审其外恶风寒，手足温，脉迟浮弱，见于屡下之后，知未下前必大便不行，腹无所苦，
医不辨阴结阳结之分，复不察言观色外邪已解与否，遽尔误攻胃实，遂令默默不欲饮食
者，转而竟不能食；胁下结硬者，转而加以满痛。面目及身，皆发黄色，颈项既强，小
便复难。此由误下伤脾，肝阳随陷，下伤胃气，则恶食不纳（非默默不欲饮食之比），肝郁
乘脾，则胁下满痛（非胁下结硬之比），外邪不解，而颈项仍强，太阳气陷，令小便不畅（难
者，膀胱不能化气，而气不输送也），加以脾色外见，身目为黄，手足自温，皆系在太阴之候，
恶风寒知表寒未罢，故平迟而浮弱之脉，决里气虚寒，而外证仍在，乃转属太阴外连太


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阳之证，兼肝邪内陷而乘脾，非胆阳上逆之干胃也。辨证有府藏之分，论治异温清之法，
此本桂枝人参汤主治之证，既误下转坏之后（桂枝人参汤，即理中汤加桂枝），宜茯苓白术
半夏人参桂枝附子之属治之。若误以胁下满痛，为转属少阳，竟从小柴胡法加减与之，
则肝阳愈陷（以黄芩凉胆故也），脾气转伤，气陷而肝阳下郁，必见里急下重之象。后者，
指大便而言（犹数后之后，后即大便也），此证庸工最易误认，故师特条辨之。下言本渴饮
水而呕者，柴胡不中与也。此辨少阳虽有喜呕之证，为胆邪干胃，气逆呕苦。若本渴饮
水而呕者，乃心下水停，证属水逆，当用五苓散法治之，与柴胡汤必不中病，故曰不中
与也（不中，犹言不当也）。食谷者哕一句，承上言胃气未转，遽尔食谷，则消化无力，必
气逆为哕，见哕则当以治中府为急，且宜节饮食以调养之，乃免食复之变，柴胡汤亦不
中与矣。

伤寒，四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤
主之。

此示邪陷腠理，证从热化之例，亦病由体异之一变也。曰伤寒四五日者，当知虽非
传经，必为伤寒正病。初感荣卫俱闭，其证当发热恶寒，身痛腰痛，骨节疼痛。今病已
四五日，但云身热恶风，颈项强，身热已轻于发热，恶风已轻于恶寒，颈项强已轻于头
项强、身痛腰痛、骨节疼痛，是知四五日来，必曾经发汗（赅医发其汗，与自汗而言），表
邪已衰，或腠开乘虚复感，或余邪留而不去，伤寒三日，三阳为尽，四五日期当入阴（阴
经也），今不见三阴之证，知客邪仍留于阳（阳经也），必乘三阳经独虚之界，而邪注之。
更审其证，于身热恶风颈项强之外，加胁下满，手足温，而口渴，胁下满，知腠理气虚，
邪气内陷于少阳分部膈膜之处，手足温而复渴，知胆阳盛而咽路津干，乃转属阳明，非
系在太阴之证，以太阴虽有手足自温之条，乃别于少阴之手足清厥，非谓手足温之系太
阴，且病在阳经，皆当手足温暖（热厥又是一义）；又太阴当腹满而吐，自利不渴（少阴有
渴而小便清白，此肾阳下衰，津不上腾之候），今渴而手足温，无里证，故知非太阴也（小柴胡
证，但不欲食，非全不能食），脉象必弦浮而急，按之微缓，此乃二阳余邪，独注少阳一经
之证。所谓身热，恶风，颈项强者，太阳也；胁下满者，少阳也；渴者，阳明也。以脉
得少阳（弦浮是也），故独从小柴胡法治之，转一阳之枢，而二阳之邪解矣（经所谓三阳之
离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢，三经者，不得相失也。搏而