伤寒杂病论义疏-第60节
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肾水凌心，证象较重，宜桂枝、附子、茯苓、半夏作汤与之，若关上濡弱，手足厥者，
宜更加干姜也。
奔豚病，从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之（通行本佚，
文见《金匮》）。
此明奔豚之证象也。奔豚证属杂病，为肝阳挟肾气上逆之候，病发则觉有气自少腹
上冲，直抵咽喉，似动冲气而喘急，发作甚者，郁烦心懊，口不能言，手足微厥，故云
发作欲死。发后或身有微汗，或但得头汗，旋复气下而病已，但精力疲疲眩试桓�
还止也。病本在肾，而以肝阳上越为因。平人致此病者，多从惊恐得之，以惊则气乱而
伤肝，恐则气下而伤肾故也。脉象发作时，当弦紧而急，若频发遂成宿恙，平脉当于未
发时，验其藏气偏胜，治源乃可以起废也。
奔豚气上冲，胸腹痛，往来寒热，奔豚汤主之（通行本佚，按此条亦见《金匮》）。
奔豚汤方
甘草芎藭当归黄芩芍药各二两半夏生姜各四两生葛五两桂枝三
两，甘李根白皮亦可用（通行本作甘李根白皮一升）
上九味，以水二斗，煮取五升，温服一升，日三夜一服（通行本阙）。
奔豚之证，不必定兼往来寒热。病因为土湿木郁，风水相持，肝邪挟肾气上逆之候，
脉当弦紧而急，按之空虚，宜用桂苓草枣汤法加减治之，此其常也。至若病因体变，斯
无定例，当平脉消息制方。兹所谓气上冲胸腹痛，复往来寒热者，乃外邪引发宿恙，其
证本挟肝邪，加外风相引，故邪连少阳，而见寒热往来之象，脉当浮弦而急，以厥阴之
表，便属少阳故也。肝风上乘，故气冲胸腹而痛；肝邪干肺，则痛在胸。肝邪乘脾，则
痛在腹。所谓奔豚汤者，示法以证成，古方命名之义，大抵如此，亦犹草呼寄奴，汤名
越婢云尔。方中君以甘草，缓急和中；臣以夏、姜，降逆宣胃，桂枝、归、芍，达荣郁
以疏肝。生葛、黄芥，解气结而清胆，病在少阳而不用柴胡者，法当治内以和外，用芍
药以止上冲，故云柴胡之升剂也（柴胡但入经络，小柴胡法，乃和腠理通津液之剂，所以和外而
治内也）。甘李根白皮，味涩性寒，入足厥阴、太阴两经，主降热气下行，证象偏热者可
用（偏热者，宜去桂枝，用甘李根白皮也）。生葛可解腹中气痛，阳明燥气郁结者宜之。
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
伤寒杂病论义疏
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厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半斤，洗甘草二两人参一两
上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此汗后气郁中焦，病转太阴之证。发汗虽出自皮肤，实由汤药入胃，鼓舞胃阳，宣
化水谷之精，外泄玄府，故经曰，汗生于谷，谷生于精。虚人误发其汗，必吐下不止者，
以伤胃动脾故也。兹云发汗后腹胀满者，知未发汗前，腹必不满，因汗而致腹满，不呕、
不渴、不痛，无他兼证者，乃胃散水谷之气，发汗不澈，留而阻于脾络，使中焦气郁津
凝，腹为胀满，脉当濡而按滞，以厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。厚朴、姜、夏，降逆
气以宣胃阳（生姜和胃，半夏降逆，厚朴通降气结）；甘草、人参，缓中府而生津液。此和脾
胃解气结之剂也。以气由虚滞，故补而通之（厚朴降气直下，若腹满而自觉气散漫者，宜用沉香）。
若吐下后腹满，多为里实，以吐下糟粕不尽，故为实也。但病变无常，亦有汗后转实，
吐下伤中转虚满者，要以平脉辨证为本。
伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头弦，脉沉紧，发汗
则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两桂枝三两，去皮白术甘草各二两，炙
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。
此示冲气扶痰食上逆之候。吐下皆指自病，谓自吐或利，非医吐下之也。其人伤寒，
乃若下之后，心下逆满，气上冲胸，起即头眩，此因吐下伤中（吐伤胃阳，令胃气上逆；下
伤中气，胃气陷，亦令客气上逆，故或吐或下，皆致气冲之变），致令胃气虚逆，心下逆满者，
以宿有痰饮故也。气上冲胸者，以动其气冲故也。起即头眩者，坐卧乍起，则形动而气
浮，浮气干脑为眩，以其人阳气虚故也（亦有风火之眩，脉当弦数滑鼓）。脉象沉紧，为寒
邪束饮在里（若饮气已流者，脉当弦滞），因内动冲气，不可纳麻黄更发其阳，宜茯苓桂枝
白术甘草汤主之。桂、甘降冲以缓中，苓、术运脾而利水治其痰饮，使邪无所附，则诸
证自愈，此温中化饮法也。里寒重者，细辛、姜、附，皆可参用。若此证误发其汗，必
动经气，令阳虚于表，而身为振振动摇，脉必转细而涩，方中宜加附子、当归治之。
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
伤寒杂病论义疏
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芍药甘草附子汤方
芍药甘草各三两，炙附子一枚，炮，去皮，破八片
上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。
此示发汗伤阳之例，发汗赅自病言之，得汗表邪应解，乃发汗病仍不解，反恶寒者，
以其人阳气虚故也，此证必先为太阳中风，因汗多而转恶寒，故曰反（或伤寒发汗，恶寒应
解，今仍恶寒，故亦可曰反），脉当转弱而微，弱者象势弱而脉体不减，血虚于经，故病不
解而外仍发热。脉法，诸弱发热者是也；按之微则阳微于里，动气内衰，脉法，诸微亡
阳者是也。故以芍药甘草附子汤主之，芍药外敛荣气，附子内温肾阳，甘草缓急和中，
君芍药则附子外行经脉，用随制方而变。此证若脉沉微者，宜四逆辈，芍药不中与也。
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
茯苓四逆汤方
茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片甘草二两，炙干姜一
两半
上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。
此示汗下后阴阳两伤，烦躁不解之例。汗发表寒，下除里热，表里之邪应解，今病
仍不解，反加烦躁者，此因汗而阳亡外越，因下而阴伤内陷，阴精不能上奉，阳根失于
下交。津虚于表，故发热无汗，液虚于里，故烦躁不安，外证当身热不去，而不恶寒，
脉象微弱，故宜四逆汤急救其里（姜附救其阳，人参救其阴，四逆方当有人参，说详《脉法》）。
加茯苓者，既以导心气下行，且恐阳气随陷，水寒上凌心肺，致心悸肺胀之变，愈为难
治。凡汗下后病不解，转烦躁者，宜虑阳气之脱，脉转虚数无根，加息高者不治，即四
逆亦难挽矣。本条平辨关键，全在病仍不解（因知心肾不交，阳浮阴陷），若外解（无恶寒发
热者，即外已解）而证转烦躁者，或为内实，或为亡阴，非此证之谓也。
发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃
承气汤。
调胃承气汤方
芒硝半斤甘草二两大黄四两，去皮，清酒洗
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上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸，顿服。
此举同一汗后，病机有伤阳、伤阴，化寒、化热之例，亦由体异秉之变也。曰发汗
后，恶寒者，虚故也，即上举芍药甘草附子汤冶例，以其人素秉阳虚，因发汗而亡阳，
所以然者，阳气本虚故也，重言以申之者，比类以示病机云尔。曰不恶寒，但热者，实
也，以其人素秉阳盛，因发汗而亡阴，当不恶寒而转但热，但热者，谓身热恶热，法当
有汗（但亦有津枯无汗者，脉必大而滞，虽亦热实，而非阳明正象），此由胃热蒸肌，自里达表，
所以然者，胃家本实故也，脉象必大而滑，或大而数，宜调胃承气，以和其里。三承气
中，调胃为泻热缓剂，盖不恶寒则太阳已罢，但恶热知转属阳明，虽病已入府，未成燥
矢之候（未成燥矢，故不用枳实，芒硝），较白虎治例，证有经府之分（白虎治热在经，以泄肌
热；调胃治热在胃，以泄府热），较大小承气，法有经重之别。本条实也之义，意指热为在
里，对外热虚热言之，示临病之工，当明辨府藏（若热已入里，不可拘以日数）；假今病已
入府，仍用滋润清凉之剂，坐此因循死者，其为杀人一也（今大江南北，相习成风，六气之感
莫辨，辄曰此温病也，又不解治温之法，惟视大热苦寒，皆在禁例，但以清凉滋润，因循敷衍，亦医家
之乡愿也）。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与
饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
五苓散汤方
猪苓十八株，去皮泽泻一两六钱白术十八铢茯苓十八铢桂枝半两，去
皮
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如
法将息。
此示同一发汗后，复有病随体变，化燥、化湿之异。曰太阳病，发汗后，大汗出，
胃中干，烦躁不得眠者，明多阳之体（经云：多阳者多热是也），过汗即伤阴化燥（燥胜则干），
津液竭令胃中干，胃中干则运化失，不能淫精于脉（经曰：食入于胃，淫精于脉），水不入
经（脉法曰：水入于经，其血乃成），令血汁浊而荣气枯燥，荣血枯则心气化热，心气热故
烦躁不得眠，病象见于心，而病因本于胃，故经曰：胃不和则卧不安也。欲得饮水者，
胃干故渴欲索水，水者意指冷水，夏饮水，冬饮汤者是也。胃燥得水饮而液渗于络，和
合于血，津液四布，脉络复渗荣灌溉之用，胃和而烦躁不眠解矣，脉当短涩而大，证属
燥化而非热实，故少少与水饮之，令胃气平和则愈。用药宜麦门冬汤加黄连治之，滋肺
胃之津，以泻心火。若医不辨燥热之分，但见病家索水，辄令恣饮，水寒气胜，必致胃
寒反成湿化，转脉浮小便不利，微热消渴之证。消渴者，谓渴饮消水，而无中满水逆之
象，当小便频数者为常，饮一溲二者为变，以水入而频消也，故曰消渴（经所谓肥者令人内
热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴者，此指杂病，由胃热内蒸，腠理外密，肺不散津，脾不纳
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精所致，与此不同）。今本证非消渴正病，小便不利，亦非消渴正象，故特举之，脉浮为气
机在表，证由胃阳内弱，中府乏散纳水精之功，下焦失注决渎之用，太阳、阳明，阻其
开阖（太阳之气不能外开，则阳明之气不能内阖），故令气窒不泻，水道不行，亦气郁化水之
变也。微热者，谓身有微热，消渴者，见胃中燥化，此因发汗使胃津外越，水所停蓄于
三焦腠理之间，虽汗出仍彻不足言。气郁津凝，故身热消渴而小便不利，脉必浮而按之
微有弦象，宜五苓散主之。茯苓、白术，化水气以运脾阳。泽泻、猪苓，走下焦而通水
道；桂枝温达荣气，条畅脉络。血海温则膀胱气化，表里和。津液布，汗自出而身热去，
小便利消渴止矣。本方变汤为散。散者，散也，并渣入胃，且多饮暖水（知饮冷水者，非所
宜也），助中焦如沤之化，使药力缓缓发作，非专恃渗利之剂，亦治源之法也。
发汗已，脉浮弦（通行本误作数），烦渴者，五苓散主之。
此就上条病机，因示平脉辨证之例，发汗义赅自病。曰发汗已，脉浮弦烦渴者，浮
为气机在表，弦为水气内郁，浮属分部，弦属辨象。脉诊须备四法（分部、察息、辨象、审
势），乃得其全。弦在浮部，为饮在皮肤，证由胃阳内弱，不能散津化汗，因令气郁成水，
水郁则心气内抑，故烦。津凝则咽路上干，故渴，必渴欲热饮，小便不利。病因非化热
之候，则脉但浮弦，不兼数大可知，五苓散主之，化水气即所以除烦也。
伤寒汗出而渴，小便不利（通行本阙）者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草
汤主之。
茯苓甘草汤方
茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三两，切
上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。
凡伤寒无论自得汗，或医发其汗，汗出寒解，津液和，自无口渴，但见口渴，知因
汗而胃津泄越，水气外留于肌腠之间，使二阳失其开阖，寒邪去而湿邪未去也。渴而小
便不利，为湿注于下，脉当寸浮而尺弦（或脉象见于表里，则浮而弦），宜五苓散，化水气
以通州都，自愈。假令化热，必口燥舌干饮冷，所谓渴者，但欲饮汤而已。若汗出而渴，
兼发热者，此转属阳明之象，宜辨太
