伤寒杂病论义疏-第59节

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脉当大而鼓滞不浮。凡里气不通，浊邪上逆者，亦令头痛，必昏重闷胀，与表寒头连项
而强痛者不同，且小便必热而赤涩，故宜以小承气下其里结，府气通斯津液和，而腠理
开泄，濈然汗解。但曰与承气汤，而不别三承气方名者，谓当消息轻重，与温里之宜用
四逆辈者同例。此证若小便清者，知邪不在里，仍为在表，以热结肠胃者，小便必赤热，


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今小便清，知里无热，脉亦必兼浮象，当须发汗，宜桂枝汤加减治之。若头痛者必衄，
此谓头痛有热而小便清者，证不在里，则热邪必并荣分，迫血上溢为衄（此辨证非府实，则
当属邪入血分），衄后不解，宜桂枝法加黄芩、丹皮与之（旧释谓宜桂枝汤，当直承当须发汗句，
此亦不可泥，若衄后不解，证象在表，仍可用桂枝法加减）。凡荣热内郁者，脉当汗数而涩，用
桂枝法达荣，必佐凉解之品。若涩数而大者，此兼府热，可用桂枝加大黄法。惟涩数而
细者，荣气枯竭，桂枝温经，所宜禁也。

伤寒，发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

此示伤寒汗后，有乘虚复感之例，曰：伤寒发汗已解者，谓寒邪外闭之证，汗出当
解，若半日许复烦热者，必汗出腠开之际，客邪再入，脉紧解转浮数者，可更发汗，宜
桂枝汤治之。由此知汗后余邪，多留肌里，脉浮数，则胜拒之力已衰，故用麻黄法后，
继以桂枝达荣之法。假令寒邪复感，脉再浮紧者，仍当以麻黄法发汗，不可拘也。

凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。

木条汗、吐、下亡血，皆指自病，非谓医家发其汗也。凡论中但言发汗、不言医发
其汗者，多同此例。因其人得病之后，若自汗出，若吐，若利，遂致亡血，亡其津掖，
气阳而血阴，津阳而液阴，汗则亡津，吐则亡液，下则亡血，亡血、亡津液者。以汗吐
下而致亡也。所谓阴阳自和必自愈者，示治源之法，当和其阴阳，病乃自愈。自愈者，
谓不汗、不吐、不下而解，非不治亦得自瘥。如同一取汗，有养荣而得汗者，有益气而
得汗者，亦有和荣卫而汗自止者。有温胃治吐之法（治吐多用辛温，如姜、夏之属），有滋
液治吐之法（如百合鸡子黄汤之属），复有敛津治吐之法（久病转胃反吐涎沫，重用五味酸敛，
佐甘草缓急则吐止，此肝邪之乘胃也）。自利，宜理中固肾，乃肠热风动者，当用苦寒（如少
阳阳明合病之用黄芩汤，厥阴热利之用白头翁汤）。脱血，必益气养阴，而气迫血溢者，法宜
清降（如用大黄黄连泻心治吐血是也）。至期津液之复，更无胶柱之方。热盛津灼，清热即
以生津，气虚液结，补气即以化液，总不外交济水火之偏，使阴阳和而病解。轻者可以
谷果调养，重者必须方药主治，每见因循不药，遂致病加、小愈之变，亦养生者所当知
也。

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必
自愈。

大下亡肠胃之液而伤阴，发汗亡肌腠之津而伤阳，汗下后小便不利者，此非水气停
蓄，乃亡津液故也；因亡津液而使水道不利，不可更用渗利，故曰勿治之，非谓可不治
自愈。下云得小便利，必自愈者，知必明乎治源之法，而后小便始得利也。有上焦气不
布津，而水道不调者，或滋肺液之枯（如栝蒌根、麦门冬之类），或助真气之转（如参芪之类
是也。后贤不能明其所以，谓此等治法，如壶盖上闭，水则不出，启其盖则水自出矣，盖喻巧而实非医
理也）；有中州水不化气，致水道不利者，或辛温以宣胃阳（如桂、姜、苓、术之类是也），
或咸寒以启脾阴（如猪苓汤是也）；有下焦肾气不化，令水道不行者，复有寒热虚实之异（寒


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者，温以附子、肉桂。热者治以黄柏、泽泻；寒热相杂，黄柏、肉桂，可并用也），宜求津液内竭
之源，以决平辨制方之法。亡津液之脉，当短而涩，按之空虚，至其合离变化，则无穷
也。

下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。

此再示汗下转坏，病由体变之例。如同一误治之逆，大抵素秉阳盛者，即亡阴而液
竭（上条所举之例是也），素秉阴盛者，则无阳而气消（本条所举之例是也）。今汗下后而外
见振寒，知阳衰于表，内而脉微细，知阳衰于里，所以然者，微为亡阳，细为亡阴，知
内外气血俱虚故也，宜附子、当归、人参、炙甘草之属，随证治之。

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉
沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

干姜附子汤方

干姜一两附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

此示虚阳浮越，复有昼躁夜静之例。盖病机之变也，病由误下复汗，下既伤其阴精，
汗复发其阳气，遂令阴陷于里（阴陷与阴竭不同），阳浮于表，致内外气机不能相应，故昼
日卫气行阳，使阳气浮越，阴精不能上奉，则烦躁而不眠（平人昼精夜瞑，若病阳气虚者，当
倦而多睡，兹云昼日不得眠者，谓日间不能安睡也），入夜而卫气行阴，使阳得潜降，阴王足以
养阳，反安静而能寐。不呕，知胃气未逆，不渴知津液未枯；无表证（表证，即恶寒且发热
也），知非外邪之陷（外邪内陷之证，如烦躁不知痛处条所举是也）；脉沉微者，肾阳之内衰也。
身热而无大热，乃肾气不敛，因令胃阳外泄之候，至此便成阳外阴内之证，主以干姜附
子汤，温脾肾之阳，则火敛水温，里气外应，阴平阳秘，诸证解矣。不用人参者，以无
喘渴之象，知阴精固未竭也。此与阳虚暮乱、阴虚朝争之病机，当有浅深之辨。盖阳虚
畏阴乘则暮加，阴虚恶阳扰而旦剧，为阴阳从乘之正。其阳虚而昼烦夜静，浮阳资阴入
以内潜；阴虚而夜躁昼安，孤阴假阳升而上启，则为反常之例，故曰病机之变也。

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去（通行本误作加）芍药，加（通行本阙）生
姜（通行本误多各字）一两，人参三两新加汤主之。

桂枝去芍药加生姜一两人参三两新加汤方

桂枝三两去皮甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两芍药（通

行本有芍药四两）


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上五（通行本作六）味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升（通行本
多本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参十三字）。

此示发汗后，经气内虚之证（经者，对府藏而言，举气即以赅血也）。发汗所以解外，今
汗后表证已罢，而身体疼痛未和，脉象沉部迟滞者，论诊法沉为在里，迟为在藏，今藏
无他病，而证见经络之间，则平辨之例，法随证转，当以浮沉定病邪之浅深，举按审荣
卫之内外。迟为阴阻，沉为气陷，此荣泣卫沉之候，非沉在里而迟在藏也。故不用姜、
附之救里，而仍桂枝以和外；以沉迟为荣气之寒，去芍药之苦酸微寒，加生姜以宣胃阳，
重人参以转大气，病在外而阴阳俱虚者宜之。曰新加汤者，以桂枝汤为古方，新加则师
所损益，示学者消息制方之例，要当循法度以化裁也。

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石
膏汤。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去
滓，温服一升。

此示发汗后，寒热内陷气府之候（寒热，指寒与热两邪杂合，俗所谓寒包热者是也）。发汗，
谓自病不药得汗，或医发其汗者皆是，汗后余邪未解，或半日许复烦，有继桂枝法以达
荣郁之例，此其常也。但发汗后，亦有不可更行桂枝汤者，因其人肺素有热，火郁则皮
毛易疏，医不辨发汗之后（即自发汗，亦初起即有汗也），腠理已开，与太阳中风之初自汗
恶风，卫泄而荣气仍郁者，病机不同，若更以桂枝法温达荣气，助津液外泄，必令汗出
肺燥而喘，因汗出而喘，外寒即乘腠泄肺张之际，由息入肺，束其内热，汗后复感，成
寒热蓄积于肺之候，脉象必大而按浮，自汗且喘，外证当有发热，兼恶寒口渴，虽有汗，
但微微似汗，此初起为寒多热少之证，徒发汗以攻表，更继辛温，内燥荣气，治不得法，
致令邪乘虚入，寒热内陷，虽外有微汗，而在里（指肺言之）之余邪未解，宜以麻杏甘石
法主之。麻黄散发外感之寒，石膏清降内蓄之热，杏仁下气，甘草和中，一法而表里寒
热俱解。所谓无大热者，谓身无大热（寒热内陷，故外无大热），身大热便转属阳明（当用白
虎法治之）。不恶风寒者，麻黄不中与也。此证由皮毛素疏，故易复感，得汤中病即止，
不可过剂，过服则表气虚而大汗出。若胃气素弱者，即今里气不守而为下利，当平脉以
权救逆之治。假令脉大而浮，应指不鼓，而证象悉具，当用麻杏甘石法者，可小其剂，
佐人参、五味以制多汗之变，亦化裁之例也（按此证太阳上篇，亦列一条，其证为下后，不可更
行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤，证治全同，惟一在汗后，一在下后，盖
下后一条，为初起热多寒少，当表里两解，徒下之以攻其里，令余邪未解，下早内陷于肺，脉象当濡弱


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而紧，久按之渐大可辨，余邪内陷，与汗后复感，病之来因不同，汗后、下后，所以误治之逆亦不同，
而终致寒热蓄积于肺之变则同，故同以一法治之。学者当参互比类，于一贯之旨，思过半矣）。

发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

桂枝甘草汤方

桂枝四两，去皮甘草二两，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

此示发汗伤阳，经虚络郁，风搏水气，逆冲心下之候，盖同一发汗过多，病由体异
（阳虚者伤阳，阴虚者伤阴是也）。今过汗之后，其人叉手覆冒其心（冒即按而护之之意），觉
心下悸欲得按者，乃汗伤在脉之津，津亡则荣血不濡，脉道行滞，经气弱令络郁不畅，
致风搏水气上凌，逆冲心下膈膜之间，欲得叉手护心，按止悸动，脉当浮缓按之濡涩，
故用桂枝以降气冲，甘草以缓里急。证为邪乘，而非心伤忪悸之候，补敛之剂，不宜与
也。荣气和则络温水摄，冲悸自止。病太阳中风，自汗过多，外证已缓而未尽解，用桂
枝甘草汤，兼治其风为相宜（本论但言发汗者，多指自病），此奔豚之初证也。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，
温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相
逐，取用之。

此与上条，同一汗后悸动，惟病舍有心下、脐下之辨。盖脐下属丹田气海，为肝肾
藏气所主之部，脐下悸动，乃肝风（即静脉中郁气）挟水寒之气，上干于心，肾肝之合邪
也，欲作奔豚者，未成奔豚之候。《内经》名肾之积曰奔豚，但本论撰用古医经，多义
有删订，如关格之类是也（释详《脉法》），今所谓奔豚者，明豚为水蓄，病因由肾寒络
郁，水气逆而上凌，其候发自少腹，直上冲咽，发作还止，如豚之奔于野（如野豚之奔驰，
但直行者是也），与心气寒而络阻，悸发心下者不同（不必引肾积之义释之，且证为共象，病名
更为共象，不可胶柱），脉象必弦紧而急，按之空虚（或寸沉关滑尺弦），用茯苓、桂枝、甘
草、大枣主之。桂枝甘草降冲以缓中，苓、枣扶脾而利水，茯苓君药先煎（药之须久煮乃


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出味者，亦当久煎）。法用甘澜水者，取扬水成珠，气水相逐，中含大气之阳（今所谓空气中
养气，亦名酸素，因勺扬含于水珠之内），可以助风木之条舒，鼓动气之升发，非如法作汤，
则治效顿减。先圣格致之精，有如此者。此证若脉象寸沉尺滑（不言关，知关上和也），为
肾水凌心，证象较重，宜桂枝、附子、茯苓、半夏作汤与之，若关上濡弱，手足厥者，
宜更加干姜也。

奔豚病，从少腹上�