伤寒杂病论义疏-第40节

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寒证论，以伤寒无以得汗而解，汗出决无寒仍在者，或汗后复感则有之，但寒在必脉紧
不去，未有寒解而脉象仍紧者也，紧在浮部，则寒在于表；紧在沉部，则寒在于里，若
时紧时弦，时紧时涩，或紧象时在浮部，时在沉部，时在中部者。此属象势之变，或紧
属荣寒，或紧为邪结，不可更从表脉论治，法当随证消息。后贤有以伤寒中风，脉可互
见者，未之思矣。

夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈，阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。
夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻，虚盛之治，相背里里，吉凶
之机，应若影响，岂容易哉。况桂枝下咽，阳盛即毙；承气入胄，阴盛以亡。
死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微，
发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误，使病
者殒没，自谓其分，至令冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野。仁者鉴此，岂不痛
欤（师自注曰：神丹即发汗之剂，因发汗即愈，古人谓之神妙，故曰：神丹。甘遂，古汤名，甘遂三
钱，大黄四两，芒硝二两。攻之，即下之）。

此所谓阳盛阴盛，指水火之阴阳而言，非病在阴经阳经之谓也，阳盛则火炎土燥，
而阴精自虚，加以汗伤津液，则土燥而水涸，少阴绝也。阳虚则水寒土湿，而阴气自盛，
下之则水愈寒而火熄，阳明绝也（火熄则土绝）。故误施汗下，皆可致死，此体秉之殊也。
然汗多既可亡阳，下多亦可亡阴，则缓急逆顺之变，又当临时消息者已。神丹，古发汗
之剂，古法惟详针砭，汤液之用弗彰，治寒伤荣证，欲开腠理，每用毛针，针皮毛数十
百处，后乃有麻黄汤、桂枝汤之类，用以发汗，法极神妙，故有一汗当千针之语，此神
丹之所由名也。意古方麻、桂诸汤，必药品庞杂至数十味，今本论所传，已经作者删削，
其药味必锐减于古方之制，如《千金》、《外台》诸方，药品多者，甚至百味，犹可见
古法之遗也。盖平辨制方之法，至先师始臻大成之域，前此但禁方之传而已。甘遂，古
汤名，攻下剂也，以大黄、芒硝、甘遂，三味成方，但可荡涤肠胃，以攻饮结，自本论
改用大小调胃承气诸方，下法始分轻重缓急之异。若神丹误发，甘遂妄投，汗下一差，
虚盛误治，死生之机，相背千里，医之为道，岂易言哉。桂枝解肌之剂，物性之和平者
也，施于阳盛之候，下咽即化热而毙。承气虽为下剂，不如甘遂之峻攻也，施于阴盛之
候，入胃即阳脱而亡。盖死生之反掌，在于须臾，病机之吉凶，变乎顷刻。是以君子，
视身之尽，有若冰谷之危，救世疾苦，不暇计日，其有变起隐微，迁延致误，阴阳虚实
之交错，其辨至难，发汗吐下之相反，其祸至速。或血虚发汗，暂时反感分腠之通，或
阴结误攻，日久见动脾之变，而医术浅狭，家技自矜，辨证不知见病之源，执方不悟杀
人之咎，恣其所措，言之痛心，乃举世懵然，反使病者殒没，自谓其分，至令冤魂塞路，
死尸盈野，水旱刀兵之所不及，而操刀者日伺于其旁。仁者鉴此，岂不为之痛心欤。


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凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷用意者，乃云
神丹、甘遂合而饮之，且解其表，又除其里，言巧似是，其理实违。夫智者
之举错也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。安危之变，岂可诡哉。世
上之士，但务彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，惟明者居然能护其本，近取
诸身，夫何远之有焉。

此所谓两感者，盖泛论两邪杂合，或表里同中之证，非伤寒传经之两感病也，法当
详审病源，治分先后。夫发表攻里，本自不同，大抵热实之证，表解乃可攻里；寒中之
证，必以救里为急。若虚人误发其汗，斯吐下不止而阳亡矣。乃执迷用意者，竟云神丹、
甘遂，合而饮之，且解表，又除其里，其言似巧，其理实违。表里两解之法，惟寒热错
杂之证，间可一用，若伤寒正病，则后先次第，不可乱也。夫智者之举错也，常审以慎；
愚者之动作也，必果而速。是以大医习业，当胆大而心细，行圆而智方，本之仁心，以
行仁术，能泯乎毁誉得失之见，以求臻心安理得之域，则虽不中亦不远矣。原夫医之为
道，起于邃古，上自君相，下至大夫士庶人，莫不以此为养生事亲之具。古无方技之专
家也，故君子而不知医，则进不能爱人知人，退不能爱身知已，遇灾值祸，身居厄地。
今世上之士，但趋彼翕习之荣，而莫见此倾危之败，其轻生为何如哉，惟明者居然能护
其本，内以成已，外以成物，近取诸身，则医也进乎道矣。

凡发汗温暖汤药，其方虽言日三服。若病剧不解，当促其间，可半日中
尽三服。若与病相阻，即便有所觉，病重者，一日一夜，当晬时观之，如服
一剂，病证犹生，故当复作本汤服之，至有不肯汗出，服三剂乃解，若汗不
出者，死病也。

凡服药皆宜中病而止。伤寒之证，病变尤多，更宜临时消息，过剂即伤正气，不及
则邪留不解，师故不惮烦而语之。若与病相阻，如当汗不汗，反加壮热之类，即时便有
所觉，或病重剂轻，或治不对病，当不避晨夜，时时诊视，如药力未及，连服二三剂亦
得，若药病相应而终不汗出者，此死病也，但阴阳不和，即无由蒸津化汗。学者尤当平
脉细审，求源以施救逆之法，未可但执麻、桂为汗剂也。

凡得时气病，至五六日，而渴欲饮水，饮不能多，不当与也。何者？以
腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴欲饮水者，犹当
依证而与之，与之常令不足，勿极意也，言能饮一斗，与五升。若饮而腹满，
小便不利，若喘若哕，不可与之也。勿然大汗出，是为自愈也。

时气病，概时行温热、六气外因为病言之。凡感证至五六日，热渐入里，必渴欲饮
水，若饮不能多，不当与之，以胃阳消水，难于消谷，今腹中热尚少，而恣饮之，必水
入不消，便更与人作病；至七八日，大渴欲饮水者，犹当依证而与，勿令极意多饮，意
欲饮一斗者，但与五升。若饮后腹满，小便不利，知脾虚已不足制水，膀胱复不能化气，
必至停水为患，或射肺而喘，或蓄胃而哕，皆属水之变，不可更与之矣。若胃阳与水气


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相搏，谷气内盛，得水津四布，必忽然大汗而愈，假令水停而不愈者，则治当温脾利水，
又可知也。

凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小
渴者乃强与饮之，因成其祸，不可复数也。

凡得病，反能饮水，皆为胃阳内盛，故曰欲愈之候。盖汉时仍存水灌、水噀之法，
病家受祸，每不自知。序例反复申论，以明与水之害者，所以砭时病也。

凡得病，厥脉动数，服汤药更迟，脉浮大减小，初躁后静，此皆愈证也。

厥之义，当训如其。凡得病服汤药后，其脉由动数转迟，由浮大转小，由躁急转静，
皆为向愈之候。盖谷气之来也当徐而和，故无论形损气损，阳亡阴亡之证，其终也必归
于躁疾散乱而死，断未有脉转缓静而病加者。此学者所当知也。

凡治温病，可刺五十九穴。又身之穴，三百六十有五，其三十穴，灸之
有害，七十九穴，刺之为灾，并中髓也。

针法各专家，今古学亦不尽传。经曰：将欲用针，必先按脉。则用针之补泻，当亦
有活法一贯之妙，其治但可通其经气，调其血脉而已。若气血本质之虚，则当以汤液调
之，非针治所能起也。况今所授学，问病针穴，其术同于禁方，未见先辨脉以料度府藏
虚实，而后循井荣俞合以施补泻者也。是针法虽存一线之传，已不逮于古远甚，旧注虽
详针穴，浅学愧少兼长，不敢劫袭援引，谨附阙疑之义，以俟来哲。

脉四损，三日死。平人一（通行本误作四）息，病人脉一至，名曰四损。

脉五损，一日死。平人二（通行本误作五）息，病人脉一至，名曰五损。

脉六损，一时死。平人三（通行本误作六）息，病人脉一至，名曰六损。

按：古黄帝、扁鹊脉法，皆以再动为一至，曰一至一动者，始于《难经》，今本论
所举，犹古义也。《玉机真藏论》：人一息，脉五六至，其形虽不脱，真藏虽不见，犹
死也。一呼一吸为一息，是五六至，即今所云十至以上，故为必死之诊。兹所举四损一
息一至者，即一呼吸而脉再动；五损二息一至者，即两呼吸而脉再动；六损三息一至者，
即三呼吸而脉再动。平人当一呼脉再动，一吸脉亦再动，润以太息，五至为平。今一息
一至，少于常数之半，故曰损。少于四至之平（四至为平脉，润以太息，乃合五至），故曰四
损。再进而曰五损、六损者，各以数递进而成名也。


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四损，经气绝；五损，府气绝；六损，藏气绝。真气不行于经，曰经气
绝；不行于府，曰府气绝；不行于藏，曰藏气绝。经气绝则四肢不举，府气
绝则不省人事，藏气绝则一身尽冷（通行本佚）。

《难经》所言上损下损，义属形损。此所谓四损、五损、六损，义属气损。盖气损
以经气为始，由经而之府，由府而之藏，俱在内而不在外。《难经》言损始于皮，由外
而致内，意谓由内伤而损形于外，损以渐致者也。本论谓邪注于经，不知治，令经气绝；
不知治，令府气绝；不知治，令藏气绝。此以示大邪入内之浅深，真气暴脱之次第，百
病之决死生，悉由此判。经气以流通百脉，故经气绝，则四肢不举；府气以长养心阳，
故府气绝则不省人事；藏气为真火之源，故藏气绝则一身尽冷。内典以识寿暖为命根，
府藏气绝，则命根散矣。又《金匮》曰：六府气绝于外者，手足寒，上气脚缩；五藏气
绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。此言府阳而藏阴，阳亡则外散，阴绝则内脱。
《金匮》所举在形，本论所重在气，上工当合形气而会参之。

脉盛身寒，得之伤寒；脉虚身热，得之伤暑。脉阴阳俱盛，大汗出，下
之（下之二字，通行本阙）不解者死。脉阴阳俱虚，热不止者死。脉至乍数乍疏者
死。脉至如转索，按之不易者（通行本阙）其日死。谵言妄语，身微热，脉浮大，
手足温者生；逆冷脉沉细者，不过一日死矣。此以前是伤寒热病证候也。

夫寒伤形，热伤气。伤寒则身寒而脉盛者，外寒内胜，而心阳外拒使然也。伤暑则
身热而脉虚者，热熏分腠，而壮火食气使然也。阴阳俱盛者，当表里两实，大汗出则津
液外亡，邪实于里，已成阳明府热之证，法当下之而解，下之而不解者，阴阳交也。脉
阴阳俱虚者，当气微液竭，发热不止，则阴枯阳散，故主死也。脉至乍数乍疏者，中无
守也（脾绝之诊）。脉至如转索而按之不易（变易也）者，肾气绝也，故主其日当死。谵言
妄语身微热者，府实证也，脉浮大手足温者为在阳，脉证相应，故曰生；手足逆冷而脉
沉细者，阳病见阴脉也，脉证相反，故曰死。其死皆在一二日之间，不能久也。此以前
粗论治病大法，及伤寒热病证治顺逆之概，其详各有专篇，学者当熟读而通贯之，庶乎
执规矩以御方圆者已。


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伤寒杂病论义疏卷四

辨温病脉证并治第四

六气中人，各有法度，六气合化，病变无常，或先伤于寒，更中于风，或先蓄于湿，
更病于热，二气可以并病，三气可以杂合。中有先后，时有双感，藏府经络，病各异舍，
三焦表里，中各异所。或府热而藏寒，或上燥而下湿，或表虚而里实，或经满而络虚。
病由体异，推之莫穷，此皆六气正病也。正病之外，厥有伏气。伏气者，谓伏四时之令
气也。四时之气，春温夏热，秋凉冬寒，气中而蓄，过时发病。病之未发，不得先见，
气伏于内，故曰伏气。冬伤于寒，春必病温；春伤于风，夏力飧泄；夏伤于暑，秋成风
疟，秋伤于湿，冬生咳嗽，四时之气，更伤五藏，过时乃病，皆为气伏。其他或伤于食，
为冷为热，膏粱之变，留连岁月，病之未发，其气亦伏，病因相似，皆伏气之类也。惟
伏气专属，厥为温病。温病之发，春秋为常，冬温为变。又有先后，夏则病暑而不病温。
四时之气，春气温和，病人则浅，夏为飧泄，非尽伏气然也。伏气所在，不在经脉，不
在府藏。经脉府藏，中而即病，