伤寒杂病论义疏-第29节

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人亡血，盖素秉之阴虚也，以血虚而气不减，故脉大如其故（故者，平时之故态也）而象濡
不坚，乃血液不充于脉，故曰亡血。盖微与濡者，气血之偏衰也。下言诸弱发热，诸紧
为寒，亦气血对举之词。弱者，其象软弱，从按而见，脉象之纵驰不敛也，古以虚而沉
小为弱，主血虚；虚而浮小为濡，主气虚。是谓濡当浮见，弱当沉见。但弱亦有见于浮
者，论云脉迟浮弱是也，濡亦有见于沉者，论云：太阴脉沉濡是也。是濡与弱不可以浮
沉分也。盖濡弱皆大如其故，其体不减（所谓虚小者非也）。濡者着手绵软，象偏虚也；弱
者按之无力，势偏虚也。濡则亡血，气衰不能生血也，当补气为君，补血为佐，使阳生
而阴自长。若血偏虚者，脉当涩而芤也。弱则发热，荣缓（荣气疏缓）而卫泄也，此阳邪
下陷于阴，故卫不和荣而为发热（凡脉弱者最易伤风发热），当以温荣为君，和卫为佐（如
桂枝汤，桂、芍，温荣药也；姜枣，和卫药也），使血畅而气自和。此血虚累气不固，血不涵
气则气泄也。紧者，气寒内束其血，病因在气，受病在血，故治伤寒脉紧，以麻黄汤法
治卫而荣寒自解。盖紧者，脉敛之甚，阴凝不得阳以和之，故曰诸紧为寒，此气弱无以
捍外，令寒邪内束入血也。以上微、濡、弱、紧，皆气血阴阳对举，明人之秉赋不同，
脉随体异，乃病邪所感，各以虚而相乘，如水之流湿，如火之就燥。下举乘寒为厥，示
其一例云尔。诸紧之脉，体秉内寒（凡中寒之体，脉多微兼紧象）矣。以藏气内寒之体加以
外寒乘之，故谓之乘寒。此后世所谓直中阴寒之证（后世所谓寒瘀者，亦此类也），外内两
寒，一感则邪遂深入，里重于表，遂成厥证。三阳以阳明为外蔽，阴邪直入，皆由中府
气衰，故寒邪得至下焦，使血气并逆于上而为厥，其证郁冒昏沉，体失知觉。不仁者，
犹无知也。寒之内乘，以胃无谷气，胃阳内馁，则脾精不行，故曰脾涩不通，谓脾之精
气，不行于四肢也。阳明之络环唇，故寒乘则口筋急而似噤，不能言语，故而振栗，此
阴凝于阳故战也。治当以四逆加桂枝、细辛，表里兼治（此里重于表之证，若表里平均者，当
从麻、附、细辛例治之）。盖病邪自经络而逆向内者为厥，故曰厥者逆也，或寒或热，皆可
致厥，是邪乘而非虚脱也，推之则寸口诸微之易于脱气，诸濡之易于脱血，诸弱之易于
发热，皆同诸紧乘寒之例矣。

发热则脉躁，恶寒则脉静，脉随证转者，为病疟（通行本佚）。

此示脉有躁静，因举疟邪之脉证为例。躁者，其象躁动，出入迫促之谓；静者，其
象静定，去来安徐之意，不专计息至之多少也。故有脉四至略多而出入迫促者，躁也；
有五至以上，久按而渐缓者，静也。疟为两邪杂合之证，或风暑相合，或风寒相合，皆
可致之，但一邪不成疟，以无争故也。四时皆有疟，其以秋病者寒甚，以冬病者寒不甚，


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以春病者恶风，以夏病者多汗。有十二经之疟、五藏之疟、六府之疟，其病异形，而总
皆阴阳上下交争，虚实更作，阴阳相移之为病也（其气之内伏，皆在血分，其浅者或着于三焦
之膜，故经曰：藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也）。疟邪客于风府（风府，穴名，在项上
入发际同身寸之二寸，大筋内宛中也），日下一节，二十五日下至骶骨，二十六日入脊，内注
于伏膂之脉（谓膂筋之间，肾脉之伏行者也），邪渐入深，病气潜藏，斯时病未发作，必待
其气上行，与卫气相搏则发热，与荣气相搏则恶寒，气上行为发病之候，其日下一节之
际，即邪陷之时也，故邪有上下，发有早晏，每发而日早者，邪向外也；每发而日晏者，
邪入深也（凡人项骨有三椎，以至骶骨二十四节，其下也缓，日下一节，其上也速，九日出于缺盆，
针灸当计日施治，汤液之治平脉辨证可也）。虚实不同，邪中异所，其邪中于头项者，气至头
项而病，中于背腰手足者亦然。卫气之所在，与邪气相合则病作，故风无常府，卫与邪
合，则其府也。病气之浅者日一发，病气内陷入深，客六府，薄五藏，而横连募原者，
其道远，其气深，其行迟，邪气与卫气有时相失，故有间日而发者，有间二日或至数日
乃发者。疟病与风病相似，但风气中人必有其处，或太阳、阳明、少阳等经，其风邪常
在，虽病有变化，不无故而离经。疟气随经络潜藏，遇荣卫之气相搏乃发，故经曰：风
气常在，疟得有时而休，以其随经络内潜，入而不自觉也。疟乃阴阳杂合之气，或时令
错杂，或身中阴阳错杂，皆可酿而成之。初中之时，似伏气而非伏气，然多由脾湿所致
（故俗称脾寒），湿气变化，可热可寒。疟以东南为甚，卑湿故也（治疟宜利小便）。疟为
虚实更作，阴阳交争，虽有偏胜，皆半虚半实之证。阳气并于阴，则邪陷入荣而恶寒，
阴气逆极复出之阳，阳与阴复并于外，则邪迫于卫而发热，并于阳则阳胜，并于阴则阴
胜，故疟气者必更盛更虚，当气之所在也。病在阳则热而脉躁，在阴则寒而脉静，极则
阴阳俱衰，卫气相离而病得休，卫气集则复作矣。脉随证转，证热则躁，证寒则静，此
为疟邪独异之象。疟脉自弦，弦数者热，弦迟者寒，十二经脉证各异，但间至必有弦象。
疟脉缓大虚，便宜用药，不宜用针，平脉以未发时为准。寒多者阴盛，热多者阳盛。先
寒而后热者，先伤于寒而后伤于风；先热而后寒者，先伤于风而后伤于寒。但寒不热者，
牝疟；但热不寒者，瘅疟也。治无定方，要当随证消息。气至则病发，凡病有休息者皆
尔，不独疟也。其寒热往来之证，非疟所独有，在太阳有如疟状一日二三度发者，其异
于疟也，脉必不随证躁静，虽病者觉寒已而热，热已复寒，有往来之意，但身热必常在，
不似疟之有休作也。在少阳寒热往来之证，则为邪中半表半里之经，由经气之出入，并
阴并阳，而见寒热往来之象，非两邪之相争也，脉当浮弦而数，不随证转，即寒热休时，
身热不能全退，人亦不爽慧也（疟有休后，便若无病者）。至于内伤（肺劳之类）血痹，亦有
寒热往来之象（此属二维之病），必热时其人反静，脉反虚弱；寒时其人转烦，脉转细数。
以热则气泄，使荣气外缓，寒则气敛，使卫气内迫，因令证象寒热，与脉反其躁静，此
为内损。学者当审辨寒热疑似，未可见寒热概认为疟邪也（欧西唯物之说，以病见寒热，系乎
微生之虫。然化育之理，必先有遂生之境，而后繁衍见焉，故夏虫不可以语冰，大鲲不可以失水。有此
寒热，乃有此微虫，抑有此微虫，乃有此寒热，此因果方生之说也。治者和其阴阳，制其偏胜，复其生
理之常，彼微虫者自熄灭也，复何劳乎执之杀之之不惮烦欤。假令虫不杀而寒热终不可调者，则西方之
说尚已。西学以有微虫乃有寒热，此因果倒持之说也。世之言宇宙观者，果先生万物而后有宇宙耶？抑
先有宇宙而后生万物耶？其始也孰得见之，然以可见而递演者，则境先而物后明矣。人体一小宇宙也，
如因冬夏之异，燥湿之殊，而物腐之迟速顿异，果以气候为因耶？以虫生为因耶？盖易辨矣）。按六


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经府藏疟病证治，异说纷岐，兹粗演经旨，以示平脉辨证之法，学者融会用之，盖无法
不摄者已。足太阳之疟，令人腰病头重，寒从背起，先寒后热，熇熇暍暍然，热止汗出，
难已，脉当浮而弦，宜柴胡桂枝汤加茯苓、泽泻主之。足少阳之疟，令人身体解亦，寒
不甚，热不甚，恶见人．见人心惕惕然，热多汗出甚，脉当弦而急，宜小柴胡汤加牡蛎、
泽泻主之。足阳明之疟，令人先寒洒淅，洒淅寒甚，久乃热，热去汗出，喜见日月光火
气乃快然，此胃虚而病疟也（凡疟必虚实更作，若胃家实者，则病燥不病疟也），脉当浮而大，
按之濡弱，宜小柴胡汤加茯苓、白朮主之；若脉弦大而实，热多汗出，恶见日月光者，
此为胃实，宜大柴胡汤加牡蛎、泽泻主之。足太阴之疟，令人不嗜食，病至则善呕，呕
已乃衰，多寒热，汗出，好太息，令人不乐，脉当微弦，按之濡弱，宜茯苓白朮柴胡芍
药半夏猪苓汤主之。足少阴之疟，令人呕吐甚，寒多热少，欲闭户牖而处，其病难已，
脉当沉弦，时一浮，宜四逆汤加升麻、鳖甲主之，服汤令脉浮弱微急，更作柴胡桂枝汤
加茯苓、白朮与之。足厥阴之疟，令人腰痛，少腹满，小便不利，如癃状，非癃也，数
便意恐惧，肠中悒悒（不畅也），脉当沉而弦，时一浮，宜桂枝吴茱萸茯苓当归附子黄柏
通草汤主之，服汤脉浮弦，宜小柴胡加丹皮、泽泻主之。此六经之疟也。其疟之在五藏
者，肺疟者，令人心寒，寒甚热间，善惊，如有所见者，盖悲伤肺而加疟邪也，脉当浮
短而涩，宜人参百合贝母酸枣仁柴胡汤主之。心疟者，令人心烦甚，欲得清水，反寒多
不甚热，脉当大而虚，宜阿胶酸枣仁茯苓半夏汤主之；若烦甚不得卧，热多寒少，脉大
而急者，宜黄连阿胶汤主之。肝疟者，令人色苍苍然太息，其状若死者，脉当沉弦而微，
病为危殆，宜吴茱萸附子当归干姜川椒乌梅汤救之，服汤脉色转，更随证作方与之。脾
疟者，令人寒，腹中痛，热则肠中鸣，鸣已汗出，脉当弦而濡，宜理中汤加厚朴、芍药
与之。肾疟者，令人洒洒然，腰脊痛宛转，大便难，目眴眴然，手足寒，脉当沉而弱，
时一弦，宜附子桂枝升麻干姜汤主之。凡此五藏之疟，皆藏气伤而加疟邪也。《内经》
于六经、五藏疟后，更单举胃疟者，今人且病也，饥而不能食，食而支满，腹大，脉自
濡弱，时一浮大，宜人参白朮半夏茯苓枳实汤主之。以胃为六府之海，病疟之迁延，无
不传胃者，其他五府则统于六经，无异法也。疟脉小实急者在阴（《内经》谓当灸少阴），
满大急者在阳。平脉辨证，相体制方，一药之出入，当针芥相投，始有桴鼓之应。此亦
聊示准绳，未可执方以求病也。

伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。

此示形损之证，而举肺藏为例。盖证有形损，有气损。气损则形无所养，形损则气
无所依（气以养形，形以归气）。虽损有后先，其致损则死一也。《难经》所举上损、下损，
皆指形损而言（一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能营于五藏六府；三损损
于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。从上
下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死）。五藏皆有损，内损则外合不荣，如
肺损则皮聚毛落者是也。治损之法，损其肺者，益其气；损其心者，益其荣卫；损其脾
者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。盖损之轻者，脉证
尚能相应，如肺损则气伤而短，脉虚而毛，犹为可治；若损之极，则脉证皆适相反，短
期至矣。本条所举伤寒咳逆上气，此肺胀气实之候，脉当浮而大者为相应，今反脉见散


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者，此为其气动形，宗气离根，形已不能归气，必至降气则脱，益气则壅，攻补两无所
施，故知必死。推之则凡脉证反者，皆为损证，证损必虚不受补而邪胜正夺，藏气不至
于手太阴，是以脉与证不能更相应也。他如脉病顺逆，皆当明辨，如气短气陷而脉反上
溢，肌削神夺而脉又孤大，久利而脉实，脱血而脉洪，谵语壮热，脉反沉微，症瘕鼓胀，
脉反虚小，失精带漏而尺中弦洪，胃反膈食而寸关伏匿，其例更仆难尽，皆去形损也不
远矣。

趺阳脉不出，脾不上下，身冷肤硬。

趺阳脉不出，不出与伏匿相类（《二十难》：经言脉有伏匿。伏匿亦不出之类），推筋着
骨，应指若有，复似不动者是也（因脉已在最深之部而又不能外鼓，故应指颇似不动。外鼓，即
出也），此胃阳绝而脾阳陷，中焦失职，故阳气不能充肤热肉而身冷肤硬。此证多以渐致
之，非暴病也。先起于四肢，手指或足趾，皮肤冷硬，麻木不仁，宜四逆汤救之，佐桂
枝、当归以温通荣气。若身冷由四末渐至胸腹，证难治矣。

少阴脉不至，肾气微，少精血，奔气促迫，上入胸膈，宗气反聚，血结
心下，阳气退下，热归阴股，与阴相动，令身不仁