伤寒杂病论义疏-第24节

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寒而紧，一举肺胃两寒而紧，一举胃寒而紧，皆以合证为辨。推之，则假令浮紧者，表
寒也，乃其人无外证而腹痛里急，此为血寒气郁也，当和气以温其血，不得曰浮为在表，
以麻、桂汗解明矣。假令沉紧者，里寒也，乃其人无证而身体疼痛，此气寒而血阻也，
当和血以温其气，不得曰沉为在里，以四逆救中明矣。或尺紧而咳嗽上气，肾寒移邪于
肺也；或寸紧而失精遗溺，肺寒移邪于肾也。此平辨知源之旨，学者当精思推验，集义
以臻通贯之域。至干移传化之例，其变尤繁，必知其经而后能权云尔。

寸口脉浮而紧（通行本紧误作大，而字属下句），医反下之，此为大逆。浮则无
血，紧（通行本误作大）则为寒，寒气相搏，则为肠鸣，医乃不知，而反饮冷水，
令汗不（通行本误作大）出，水得寒气，冷必相搏，其人即噎。

此专示举按异象之法（一举一按，象随指法而变，故立举按异象之名），因举浮而紧者为
例。曰寸口脉浮而紧，寸口赅寸关尺三部言之，以平脉多以总象为断，一部独陷者少。
曰：寸口脉浮而紧者，言寸关尺三部，皆举浮而按之紧也。浮象见于外，轻举之但浮不
兼他象，此浮为无血，血虚则脉轻浮也；紧象见于里，稍按之乃见紧象，此紧为气寒（凡
濡而紧，大而紧，微而紧，皆同此例），里寒则脉濡紧也（濡紧者，紧而不能左右弹）。脉浮而紧，
亡血气寒之诊，庸工不谙举按异象之法，以浮而紧认为浮紧，误发其汗固逆，若以紧象
在里，从按而见，无左右弹之意，不知为紧，误以为实，当温者乃反下之，此为大逆。
浮则无血，紧则为寒，得下而里寒愈深，胃气益陷，气寒相搏，逐于肠间，当为肠鸣腹
痛之证。若误下致胃阳外越，内作虚烦，外泄微汗，郁冒不安，医不知阳气浮越，亦令
有汗。此为体秉素虚，寒中于里，当以桂枝人参汤法，温中和外。反以冷水饮之，意在
止其虚烦，而反闭其玄府，使汗不得出，遂见饮冷之水，与里寒之气，冷寒相搏，胃气
愈寒愈抑，乃反逆激冲为噎（噎即呃也。噎，《说文》训为饭窒也，《玉篇》谓食不下也。后人有
释噎为食哽者，但偶然食哽不下，不足为病，若久久如此，将成噎隔。后贤或从呃逆之释，然饭窒亦由
气逆不下也）。凡体虚外感寒邪，多易入里。所谓浮则亡其血者，言其人荣气弱也。故荣
气不盛，虽伤寒亦脉浮而数，不成浮紧之象，若里气更虚者，必脉浮而紧，以寒邪乘虚
入里故也。若卫气素微者，则伤寒当见脉濡而紧，濡者更弱于浮也。医见此等脉证，当
相体制方，或温荣以解表，或益气以和外（温荣加当归、桂心之属；益气即补卫，加黄耆、人参
之属），斯邪解而正亦旋复。若但治其标，虽大汗而表证仍在，一逆再逆，而坏证成矣（按
古法有用水止汗及发汗两法。若发热汗出，热气熏蒸，与冷水内饮外灌，则汗止；或应发汗，漐漐然将
出，以热水饮灌，则汗愈大，以冷水与之则汗止。或恶寒，服发汗药，不得汗，以热水饮灌，可助汗出。


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故知论中有言复与之水以发其汗者，用热水也。此处用冷水，是止汗也。通行本误作饮冷水而汗大出，
其谬易见）。

趺阳脉紧而浮，浮为风，紧为寒，浮为腹满，紧为绞痛，浮紧相搏，肠
鸣而转，转即气动，膈气乃下，少阴脉不出，其阴肿大而虚也。

此示举按异相兼分部异象，两法决病之例。盖趺阳为胃气下降独动之脉，虽有浮沉
举按之殊，不分尺寸三部之位，若比类寸口，则当独取右关一部为断（上条寸口浮而紧，以
三部总按为断，本条则但取一部为断，故兼两法）。趺阳为胃之下俞，脉在足趺上；太溪为肾
脉，在内踝后跟骨之上陷中者也，肾气所注，为少阴之俞。二脉分诊胃、肾之气。但十
二经之气，皆变见于寸口，即诊胃于右关，诊肾于两尺（左水右火）可也。脉紧而浮，是
紧象在外，浮象在内，为举之则紧，按之浮鼓之象。此浮为脉出力强，属能浮而非在浮
也，故紧为寒乘，浮为气鼓，外寒与中气（即中府之气胃气也）相搏，气鼓则为腹满，寒凝
则为绞痛，当见肠中雷鸣，气转而动，转动则气逐而绞痛，痛止则气积而腹满。以气寒
则陷，气热则升，故胃热当食己即吐（此胃热为吐之证，《金匮》治用大黄甘草汤，但食已即吐，
亦有寒证），胃寒（肠亦可以赅于胃言之，以太阴阳明为表里，且胃肠一管相通，故论中有曰胃中有
燥矢是也）当腹痛而利。今腹满绞痛，为中宫气寒相搏，稍待必中气自膈下陷，所谓膈气
乃下是也。气下趋，斯利作矣。膈为藏府上下之中，膈属手少阳三焦，司清浊上下之运
枢也。此上言胃寒脉证，若胃寒加以肾寒，而见少阴太溪脉不出者，必寒气乘虚下陷于
肾，其阴当肿大而虚，成寒疝、囊肿之证。肿大而虚，言虽大而按之空虚不坚，此乃气
动而成，非水注也。

趺阳脉微而紧，紧则为寒，微则为虚，微紧相搏，则为短气。

此亦示举按异象法也。趺阳脉微而紧，微象在外见于举，紧象在里见于按。微则为
虚，气之虚也；紧则为寒，血之寒也。趺阳为胃之下俞，胃气下降，动在趺阳，气虚血
寒，微紧相搏，胃气虚寒而陷，则肺气亦弱，土金子母之藏故也。故知当为气短，以微
而紧者当为短气，则知紧而微者当为寒中下利清厥诸证必矣。

寸口脉微，尺脉紧，其人虚损多汗，知阴常在，绝不见阳也。

此示分部异象法也。寸主阳而尺主阴，寸主气而尺主血。寸口脉微，气之衰也，其
治在肺。尺中脉紧，血之寒也，其治在肾。气血虚寒，外为液脱，精气不能秘固，由于
肺肾不交。其人无外证而形弊气索，常多汗出之证，此为虚损多汗，非病气之在标也。
经云：阳气有余，为身热无汗；阴气有余，为多汗身寒；阴阳俱有余，则无汗而寒。此
见寸微尺紧而多汗，又无外证，乃阴气常在，绝不见阳，为阳气虚损之症，治当以参、
耆、归、芍、附、桂、龙、牡之属进退为剂。汗证多端，要当平脉辨之（脉象各部应指不同，
故立分部异象之法。）

趺阳脉大而紧者，当即下利，为难治。


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此亦示举按异象法也。弦而紧者为革，大而紧者即牢。大为气强于外，紧为血寒于
中；大则邪气实，紧则阳气亡；气强于外则里虚，阳亡于中当阴结。今反下利，此则邪
实正夺，胃气告匮，故曰难治。难治者，非全不治也，恐补中而邪气内结，攻邪而真气
外亡，斯则医良法美，技巧无所施矣，治宜人参白朮干姜饴胶汤救之（此师自注之方）。
利不止，不可治。利止而大腹苦胀满，令便不通，亦不可治，总由中府失转运之枢故也。

脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒，痒
者名泄风，久久为痂癞。

此亦示举按异象法也。脉浮而按之大，浮为风虚者，言浮之属虚风（即虚邪贼风）者，
其象应指，如按绵丝，即浮且兼缓（松缓也）之象，凡浮之属风者皆如此（血虚之浮，如木
在水面，其象轻浮，加按即逝）。浮象见于外，大象见于里，轻举象如绵丝，浮于肤表，知
风入而腠理疏也（凡浮缓如绵之脉，当有汗）；重按大而鼓指，知在脉之气强也。腠疏易袭
外风，气强易化内热，虚风与热相搏，则汗出湿留玄府（汗孔也）蓄而化热。经云：汗出
见湿，乃生痤痱。今加气强相搏，故成隐疹。象如疹粒，隐隐见于皮肤之间，初起如蚊
蚤所啮，烦痒异常，搔之随手而起，甚则遍身皆痒，多热则成赤疹，多湿则成白疹（大抵
赤疹遇热则甚，寒则减，白疹遇雨则甚，遇晴则减）。痒者名曰泄风，以气强而郁，风邪外泄于
皮肤也（阳明虚证之身痒，其痒甚微，如虫行皮中，且不因痤、痱、隐疹而痒也）。治当袪风以泄
气强，渗湿而清荣热。若久久不愈，因搔痒太多，湿邪内入血分，荣热化腐，当传为痂
癞。痂癞者，结痂之癞疾也。干疮腥臭，多生于头部，甚则眉少发稀，皆血浊不洁所致
也。

趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气噎，言胃气虚竭也。此为医咎，责虚取实，
守空迫血。脉滑则为哕（通行本误在此为医咎句下），脉浮鼻中燥者，必衄也。此示下后趺
阳脉转浮，为伤胃之诊，独就一部决病法也（《内经》有微、甚、兼、独四义，独者独取一象）。
趺阳为胃气下降之诊，脉当迟、缓、沉、细为平，今趺阳脉浮，此胃气下陷，客气上逆
也（客气即病邪也）。如胃气充然有余，必消谷化食力强，自无上逆下陷之病。故凡气逆
者，皆为客气上逆，断无正气之逆，如肺气逆为喘促，冲气逆为烦冤，皆同此义。若诊
于右关，当关上独浮而寸尺不浮，与趺阳脉浮者同断。故知浮则为虚，胃气之虚也，虚
则脉浮，客气之逆也。浮虚相搏，胃气虚逆，故令气噎，言胃气之虚竭也。凡气噎多为
虚人误攻其热，遂成坏证，故曰此为医咎。以医不知噎当责胃之虚，反取其气逆为胃之
实，遂尔误进攻伐，以致守空迫血，成哕及吐衄之变。守空者，言气为血之守，误攻其
实，则气陷失其统血之职而守空。气失其守，斯迫血妄行，或衄或吐。脉滑而哕，即守
空迫血之诊，以滑为血有余，气不足之象；哕为气上逆而冲咽喉（《灵枢？口问篇》：谷入于
胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃而
为哕。哕，音于月切，盖象其声也。古以有物无声曰吐，有声无物曰哕，有物有声为呕，是哕似干呕，
而非呃逆可知。旧有以哕作呃释者，非也。但呃哕同为气逆而牾，其虚实温凉之治，当平脉辨之）有
声无物，气郁且逆，脉不当滑，今哕而脉滑，恐迫血生变。若滑而浮盛，鼻中干燥者，
是血将上溢，必当为衄。若脉浮数而芤者，必吐血也。哕以脉不流畅者易治，以气郁而


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逆，气和则止。若虚滑而哕为气陷，当补气化饮。若滑而强，其来滑疾，其去短，为气
失守而血妄行，多为难治，宜人参、白朮、阿胶、半夏之属与之，补肺气，育脾阴，降
胃逆，脉转虚软者可治，若滑疾不改者，脾阴竭矣。

趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此
非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，
气噫不（通行本作而）除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，
大便硬，气噫不（通行本作而）除，令（通行本误作今）脉反浮，其数改微，邪气独
留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓（通行本误入脉因前后度数如法
八字），病者则饥，数脉不时，则生恶疮也（师自注云：趺阳脉迟缓为无病，误下之令脉
转浮数，元气伤，必浮数改微）。

上条示误下转浮为伤胃，兹更示误下转数为动脾，此久按异象，兼更互异象法也。
盖趺阳为胃气下降之诊，脉当迟而缓者（迟为脾阴之充，缓为胃阳之长）为如经。经即常也，
不病之脉也（若分诊右关，亦可同断）。今趺阳脉浮而数，夫趺阳一部独浮，为误下伤胃，
客气上逆之变，前已畅其旨矣。兹更究其下后转数之故，知误下伤阳，亦可伤阴，伤胃
阳则气逆而浮，伤脾阴必阳动为数。盖下伤津液，斯阴不养阳而阳躁，液不涵气而气迫，
遂有转数之变，此非数则化热也。故曰浮则伤胃，数则动脾，以变由误下而致，故曰此
非本病，医特下之所为也。但动脾之数，自当与数为热者不同。伤胃之浮，亦宜与浮在
表者有辨。既明致变之因，更进析其效象之异，乃示久按异象之法，以为虚实决病之准。
曰：动脾之数，由误下荣卫内陷，荣陷则心气抑而心系急（心系急故数），卫陷则肺气伤
而脉道小（肺主卫，寸口又为手太阴之脉），故动脾之象，当数而小。今虽脉浮而数，试久
按之，必见其数先转微，久而应指渐衰，不能如数为热者之久数不止也。数既转微，于
时指下不觉其数，但觉其浮象独在，故曰脉反但浮，以数退在先，故曰其数先微也。此
因久按而脉象屡变，故名久按异象之法。凡脉象久按而愈衰者，虽初持数大洪盛，当以
虚断。脉象既明，再印之于证，其人必大便硬，气噫不除（不除即不止也）。大便硬者，
脾精少而肠液枯也。气噫不除者，胃阳陷而�