伤寒杂病论义疏-第23节

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演之，三菽之重，平于皮毛者，肺之部金也；六菽之重，平于经脉者，心之部火也；九
菽之重，平于肌肉者，脾之部土也；十二菽之重，平于筋者，肝之部木也；按之至骨者，
肾之部水也。水行乘火者，言肾脉之石见于心部六菽之重；金行乘木者，言肺脉之毛见
于肝部十二菽之重，二者皆纵也。火行乘水者，言心脉之洪见于肾部至骨之按；木行乘
金者，言肝脉之弦见于肺部三菽之重，二者皆横也。水行乘金者，言肾脉之石见于肺部
三菽之重；火行乘木者，言心脉之洪见于肝部十二菽之重，二者皆逆也。金行乘水者，
言肺脉之毛见于肾部至骨之按；木行乘火者，言肝脉之弦见于心部六菽之重，二者皆顺
也。推其例，则木乘土（九菽之重见弦），土乘水（按之至骨缓大），火乘金（浮洪）皆纵也；
火乘土（九菽之重见洪）、金乘火（六菽之重见毛）、土乘木（十二菽之重见缓大）、水乘土（九
菽之重见石）皆横也。木乘土（沉至骨见弦）、金乘土（九菽之重见毛）、土乘火（六菽之重见


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缓大）皆逆也。土乘金（三菽之重见缓大）、水乘木（十二菽之重见石）皆顺也。纵、横、逆、
顺，皆藏气相乘，其病机之关于上下者，见于寸口三部；其病机关于表里（即内外）者，
见于三六九菽五部。脾本中和之脉，以缓而大为能行，若缓小而实，复乘他藏，必受乘
者藏气已弱，自致邪侮，故乘之者不必甚强，已能横也。余藏仿此。凡藏气互乘，有干、
移、传、化之辨。本藏自病，同时兼犯他藏者干也，如肝病之更干于肺；本藏之病，移
于他藏者移也，如胆热之移脑，肺病之移肾；本藏自病，以渐而传于他藏者传也，如肝
病不治之，必传于脾；本藏自病，与他藏病相合而更变他病者化也，如一阴一阳结之为
喉痹。病变脉变，皆不可尽演，学者当随证比类推之。干者，必本藏气强，乃干他藏，
移者，必他藏气衰而邪移之；传者，以渐克其所胜，化者，两气之合化也（六气之合化尤
多）。昔贤不解相乘之法，但以五行之空理释之，于脉字之义，益相去远矣。

问曰：濡弱何以反适十一头？师曰：五藏六府相乘，故令十一。

此言邪乘虚入之义。脉之濡弱者，元气之亏损也。元气（即真气正气也），综五藏六
府而言，然五藏六府，各有其真气（真气亦谓之经气），气弱则邪先乘之，故五藏六府先受
邪者，必其藏脉之濡弱者也。《内经》云十一藏，即赅六府在内。头者首也，首先受邪
之谓也。玩其旨似文深而义浅，然义极曲尽，不易骤解。盖濡弱为受邪之首者，喻后学
以治未病之旨。假令初持脉而见木行乘金，脉当弦强，或见于右寸，或见于三菽（一纵一
横，即上下内外），此必十一藏肺金独弱，肝木独强，肺脉必先见濡弱，而后为肝乘之，
乃转见弦强之脉也。庸工但执肺部之弦强者为有余，而不知濡弱即伏此弦强之内，不治
其肝之实，反治其肺之虚，斯虚虚实实之祸起矣。又假令肝病，肝脉自王，此肝气以偏
胜而病也，见肝之病，知肝传脾，制其所胜，设诊脾脉复濡弱者，知脾本虚，当先实脾，
预虑肝乘；若脾脉不濡弱，此脾王不受邪，不须补之。若肺脉独濡弱者，更虑横而乘金，
当先实肺，此治未病之要妙也。《金匮》即首演此旨，以戒庸工虚虚实实之咎。经曰：
补不足，损有余。然补之、损之，舍脉诊，何以决之。不能治其虚，安向其余。濡弱之
适十一头，盖有味乎其言之尔。

问曰：何以知乘府？何以知乘藏？师曰：诸阳浮数为乘府，诸阴迟涩为
乘藏也。

此承上而辨乘府、乘藏之法。诸阳浮数为乘府者，诸阳，谓诸脉之名阳者，如大、
浮、数、动、滑之类；浮数但举其二脉为例。以浮主气出而升，数主阳盛而迫，府为阳
为外，故见阳脉者为乘府也。诸阴迟涩为乘藏者，诸阴，谓诸脉之名阴者，如沉、涩、
迟、弦、微之类；迟涩亦但举二脉为例。迟主阴盛而阻，涩主血少气滞（血少气不滞，仍虚
而不涩），藏为阴为内，故见阴脉者为乘藏也。譬之弦大见于右关，数而应指在中（浮候
经，中候府，沉候藏），胁痛呕苦，此胆邪乘胃，为乘府，阳也；若弦涩见于右关，迟而应
指在沉，腹痛，呕挺沫，此肝邪乘脾，为乘藏，阴也。余可类推，要当合平脉辨证以权

之。


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脉阴阳俱弦，无寒热，为病饮。在浮部，饮在皮肤；在中部，饮在经络；
在沉部，饮在肌肉。若寸口弦，饮在上焦；关上弦，饮在中焦；尺中弦，饮
在下焦（通行本佚）。

此示平脉辨证法也。曰：脉阴阳俱弦者（此言阴阳俱弦，即浮沉俱弦）此先平脉；曰无
寒热者，此再辨证。以弦为血凝其气，主病不一，如沉弦在肝，经属厥阴；浮弦在胆，
经属少阳；虚弦为三焦之伤；双弦为中寒之候（两手弦，为双弦）。必以证印脉，乃知效象
之源：以脉辨证，乃明见证之理。故见阴阳俱弦之脉，必见其外无寒热之证，内有痰饮
之机（机，谓病机也），始得断为病饮，非相对斯须，不假闻问，初持阴阳俱弦之脉，便
可断为饮证。此师所以提平脉辨证为宗也。是知后贤所谓舍脉从证、舍证从脉者，皆为
不了义矣（其说不尽合于义，曰不了义，语出内典）。试为略演其例，如浮弦而寒热者，少阳；
沉弦而寒热者，厥阴；发热不恶寒而浮弦者，病温（风温春温，皆浮弦而数）；形冷恶寒而
虚弦者，三焦伤也。若病无外证，中风（此非外感之中风也）头眩，筋肉瞬掣而脉弦者，弦
为风发之诊；若病无外证，腹痛里急而脉弦者，弦为克脾之候（木克土也）；若见精气虚
少之证，脉浮而弦者，又为肾不足也（经云：夫浮而弦者，是肾不足也）。故知脉证相关，不
可偏断，必先合脉证，互印其理，而后乃可以分部之法，定其邪之所舍。如已决其为病
饮矣，再察其弦之在浮部，知饮之外流皮肤也；察其弦之在中部，知饮之流于经络也；
察其弦之在沉部，知饮之流于肌肉也。此以皮肤、经络、肌肉为内外三员也。以痰饮之
舍，外流皮肤、经、肌（此又以三处皆属外，对藏府之里而言也），内蓄肺与肠胃，皆在膜原
之间（膜原即胸腹之膜与膈，膜者三焦之府也）。今弦为饮气流行之诊，饮流则当外在躯壳（即
皮肤、经络、肌肉之间），不在藏府，故以身形分为三员，不与藏府对言内外，入藏府则内
已伤矣。下更言寸弦饮在上焦，关弦饮在中焦，尺弦饮在下焦，对上一言表里，一言上
下，此则易解。在表者汗而发之，在中者温而散之，在内者利而渗之，上者吐之，中者
导之，下者竭之（即渗或利也）。或虚或实，或攻或补，或温或利，或汗或渗，随形气之
盛衰，察兼证之微甚，医无定方，治有正法。凡饮病皆发源于脾湿酿成。未成饮，脉当
涩；饮留注，脉当伏弦；饮流行，脉当滑；浮滑，饮流行于皮肤；沉滑，饮流行于府藏；
饮动则脉自有弦象，若但滑者，饮流行而未结也。兼弦者，欲结而仍动也，故饮脉有时
曰涩、曰滑、曰弦者此也。

脉弦（通行本误作浮）而紧者，名曰革也（通行本误作弦）。弦者状如弓弦，按之
不移也。脉紧者，如转索无常也。

此言脉有合兼象而成者，因举革脉为例（通行本误作浮而紧者名弦，此传写之讹易见，浮紧
非弦象也）。师谓弦与紧合，是成革象。以弦者状如弓弦之张，按之不移，平直如弦，以
指按之，中有脊线应手，脊线两旁，应指稍宽松软，此为弦脉之象。即有时言弦劲者，
亦言其脊线劲直耳，非全体如粗绳应手也。若紧脉则为气寒束血，气束于外，血鼓于内，
脉道四旁之小络，皆形收缩，使荣气郁而求伸，如合绳者之转索，愈转愈紧，乃气血被
郁于内，其行也抑扬不畅，左右弹手，故曰如转索之无常也。弦为血凝其气于内，紧为
气束其血于外，内外撑拒，则脉道之膜，硬而平直，遂成革脉按如鼓皮之象，故师曰：


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弦而紧者，名曰革也。此处弦紧相合，乃亦用而字者，以弦象应指即见，紧象则微加转
指而见，稍有浅深之别。凡曰弦而紧，紧而浮，其两象差池，但在指法转侧举按之间，
故非心细手和者不辨。假令脉至如转索，按之不易者（即如索之张，不能左右弹手），又为
肾绝也。

脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此
名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精（师自注云：此名致革之由）。

此承上更言革脉效象形容之故。凡平脉（即辨也）必须究其气血之源，乃与诊道有关。
见其脉即知其因（病因也），得其因斯明其治。若后贤但言某脉当主某病者，此脉之目录
耳，与诊道何益也。故上言弦紧二象，合而成革，此更明其两象成革之所以然，曰：脉
弦而大，弦则为减，大则为芤。言脉弦为血凝其气于内，故形敛而应指中有脊线，脉气
敛则不能大也（此之大字，言脉管内空大，非言脉体之粗大也）。今乃弦与大合，大者脉气向
四旁撑拒，使脉道成阔大之象，紧束于外（紧即弦之甚者，以弦为血凝其气，若凝结之力再甚，
则束缚而成紧矣），大拒（即阔大脉管之力）于中，外束内拒，脉膜（脉管之皮也）紧硬，遂成
固定之大，能阔不复能收（平人脉管，收放自在），应指外硬内空，革象见矣。外硬内空，
故古以鼓皮形容革脉也。下乃推其外束内拒之因，曰：弦则为减者，言脉道之外束者，
由气之减少也。气者主阳，阳气柔以养筋，凡气煦不到之处，斯形质结硬，故脉之外硬
者，阳和之气减也（西学但知脉管变硬，为石灰质凝结，不知其所以凝结者，为气之减也）。曰：
大则为芤者，言脉之以大名者不一，若血气充实之大，当圆润而旁充，今所谓大者，以
紧束于外之时，弦凝其气于内。弦本血多气少，因气少不能外煦（煦者融和之意），令小
络结硬，外硬既成，不复更能敛缩，在内之血液，不能充满于脉，遂应指成空大之象。
以应指之大，非脉之真大，乃脉之内空也。内空形如葱管，名之曰芤。芤者血之虚也。
盖气减而血不虚，虽紧不成革也，血虚而气不减，虽芤不成革也。气减为寒，阳不足者
故寒；血芤为虚，阴不足者故虚。气寒与血虚两者相搏，乃为致革之由。气寒斯不能统
血，故在妇人为半产漏下之证；血虚斯不能维气，故在男子为亡血失精之疴。平脉而病
源了若指掌，则治法从可知矣。宜温气之寒，补血之虚，扶阳育阴，二者兼顾，乃得阳
生阴长之效。至于阴阳分剂，或阳药多而阴药少，或阴药多而阳药少，则当以脉象之弦
与大，权其微甚，斯芤减寒虚，孰多孰少，独见若神己。

问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗若吐，以肺里寒，
故令脉紧也；假令咳者坐饮冷水，故令脉紧也；假令下利，以胃虚冷，故令
脉紧也。

此举紧脉以示平脉证之法。因设问曰：曾为人所难，紧脉从何而来，明问者不当如
此问也。师意谓脉以辨证，证以印脉，不可执一以断。故师三设假令，以示紧脉决病之
例，曰：假令亡汗若吐，以肺里寒，故令脉紧也。此示在表之紧，客寒中表，邪郁内迫，
外为无汗，内为吐逆，证象似肺胃皆寒，乃里无寒中自利之机，外具水气咳喘之证，此
但为客寒入肺，外闭腠理，胃虽受寒，实非里病，盖同太阳、阳明合病之例，虽见吐利，


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不得治里，解表而里亦自解。故无汗恶寒，咳而吐者，散肺寒而吐止，不必更治其胃，
此紧之一例也。次举在里之紧，曰：假令咳者坐饮冷水（坐如惊沙坐飞之坐，坐饮冷水，即因
饮冷水而咳也），故令脉紧也。此言形寒伤肺，已具外因，更饮冷水，复令胃寒，外内合
邪，当咳而呕吐或利，此为肺胃两寒之紧，治当里证为重，温中略兼和外，不可汗发其
阳，此又紧之一例也。次更举内因之紧，曰：假令下利，以胃虚玲，故令脉紧也。此言
藏寒自病，胃气虚冷，如先见温温欲吐，不思饮食，已而自利，此利以胃寒而致，脉见
紧象，不由外因，病起内寒，法当温胃而紧解利止，此又紧之一例也。上三例，一举肺
寒而紧，一举肺胃两寒而紧，一举胃寒而紧，皆以合证为辨。推之，则假令浮紧者，表
寒也，乃其人无外证而