伤寒杂病论义疏-第127节
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化寒在气，便脓则化热在血（但便脓血，亦有寒证），凡此皆属误下之变。更有熏熨两法，
为逆各自不同，火熏之劫较甚（火熏与灸法之逆相同），迫脾阳外泄而发黄，磨熨之力略缓，
令肺津内灼而咽燥（经曰：刺大人者，以药熨之，古有药熨、钱熨、葱熨、土熨诸法，盖皆用以散
寒。又曰形苦志乐，病生于筋，治之以熨引，又曰：在内者熨引饮药。熨言熨法，引谓导引也）。虽
有轻重之分，同一火攻之误。后言若小便利者，可救之，小便难者为危殆，乃统论热多
治逆之凌，以小便利，审阴气之未亡，小便难，为水源之将竭。故阳明下证，亦以小便
利否，决病机顺逆之治。盖阳胜而阴气未绝，犹可救逆；阳强而阴精已尽，死期近矣，
（阴未竭而阳强者，可以黄连、人参、阿胶、滑石之属救之）。
伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，阴阳俱虚，贪水者必
呕，恶水者厥。若下之，头痛目黄者，下之则目闭；恶水者，下之则里冷不
嗜食，大便完谷也；贪水者，下之其脉必厥，其声嘤，咽喉塞。假令手足温
者，下之必下重，便脓血；若发汗则战栗，口中伤，咽中生疮，舌上白苔，
烦躁，脉反数（通行未作脉数实），不大便六七日，后必便血，则小便自利也。
此示脾阴内虚，证见发热之候，汗下皆为禁例。本条通行本，旧文错乱（通行本，旧
作“伤寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制，贪水者必呕，若下之，咽中生疮，假令手足温者，
必下重，便脓血，头痛目黄者，若下之，则目闭。贪水者，若下之，其脉必厥，其声嘤，咽喉塞，若发
汗则战栗，阴阳俱虚。恶水者，若下之则里冷不嗜食，大便完谷出，若发汗，则口中伤，舌上白苔，烦
躁，脉数实，不大便。六七日后，必便血，若发汗、则小便自利也”），辞旨益难索隐，兹为详演
其义。曰：“仿寒发热，口中勃勃气出，头痛目黄，衄不可制”者，形容脾阴素虚，伤
寒外感之候，其人当身热无汗，微见恶寒，口中勃勃气出，因少气而鼻息不利，故气出
多从口中，见勃勃然暴出之象（《脉法》阴阳俱紧条，有口中气出之文），头痛者，因伤寒尚
未了了。目黄者，因胆气发现于外，黄为脾色，目为肝窍，肝阳上越，令脾色见外。衄
不可制者，因脾不统血，故气上溢而衄血不止。所以然者，由脾阴内虚，胃阳上逆，升
降出入，皆不通利，气虚不能统血（脾不统血属营气之虚），血弱不能维气（胃气虚则客气上
逆，胃气盛则浊气下降），故曰：阴阳俱虚，脉象当濡紧而时动数，宜人参、桂枝、半夏、
茯苓、当归、阿胶、柏叶、五味之属治之，脾阴胃阳，两虚故也。但虽阴阳俱虚，乃二
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者之间，仍有偏胜，若阳偏胜者（此比类之辞，非真有余也），虚阳上逆，必口渴贪水，然
阳越而中实虚寒，故饮水不消，入则反出，故曰贪水者必呕。若阴偏胜者，则里气虚寒，
恶水不近，寒胜必阳微而厥冷，故曰恶水者厥。总之脾虚之证，似阴非阴，似阳非阳，
或时发热而渴欲饮水，或时发厥而恶水不近，证象迷离，医工难辨。若医以发热贪水为
实，而竟下之，本头痛目黄者，下之则令目闭，肝阳之下陷也（以头痛目黄为肝阳挟脾湿上
犯，故下后令阳跷气陷）。若医但见其烦热，而不辨其恶水，亦竟下之，恶水者，本为里寒，
下之则里冷不嗜食，大便完谷出，胃无阳而肾气亦馁故也。贪水者本似多热，今贪水而
呕，知中寒格热于上，肝阳乘肺（肝乘肺必令大渴，《太阳篇》有专条，证属相火，而非胃实），
血燥气寒，下之令气寒陷血，其脉必厥，厥者脉初来大，渐渐小，更来渐大，是其候也。
脉指血脉，气随血陷，乍鼓乍衰，故变象不定。气陷而血寒，必津凝液结，故其声嘤而
不扬，令咽喉有闭塞之意。法当益气温荣，利肺化饮，用当归、贝母、枯梗、半夏、人
参、茯苓，附子、生姜之属，相体化裁，以权救逆之治。假令胃阳素盛者，手足当温，
宜若可下，若下之必下重，且便脓血。便脓血而后重者，下令气血俱陷故也。本为脾虚
发热，故误下则变证如此（此为气陷后重，当下坠虚努，与里实胀重之病情不同，便脓血亦有虚实，
虚则滑利清冷，实则艰涩热滞，故臼滞下，以上皆误下之变也）。次再举误汗之变。若阳衰者，
发汗则阳亡而战栗；阴弱者，发汗则阴竭而口伤，伤者烂也，甚则咽中生疮。咽疮皆阴
亡血燥之变。热陷入营，故舌上仍见白苔，苔白为气寒之象。烦躁者，心血虚而营气内
陷故也。若阴阳俱衰竭者，则发汗之后，必战栗与口伤咽疮并见，脉反数，知脾阴内竭，
热留血分。脾阴竭则运化阻而传导不行，故令不得大便，六七日后，必血郁自下，转而
便血。大便闭则脾气约结，而水道独行，故反见小便自利。盖溲数因令便硬，便闭亦令
溲多，二者盖互为因果。治当补脾阴以运胃肠，开肺痹而温肾气，用当归、阿胶、白术、
半夏，贝母、茯苓、人参、附子、干姜之属治之。以上数条，皆证变最为繁杂，故以系
之六经之后，学者能详加精辨，洞其曲折之变，于料度府藏之义，思过半矣。
得病三三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下痞，至四日，虽能食，
以承气汤，少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六
七日，小便少，虽不大便，但头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便
利，屎定硬，乃可攻之。
本条举脉弱证实，以壮火食气，于法当下者为变例，以初硬后溏，不可妄攻者为常
例。临病当权衡于二者之间，议下则当顾其虚，议补则当顾其实，实察脉重求效象之因，
故平辨两法不可离，非舍脉从证之谓也。凡里实者，小便必利，可与前条小便自利之义
互参。
藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。
藏结为血痹气结，实证必藏气通府，外兼三阳之证；虚者则血气内结，证象纯阴无
阳，其人静而不躁。故曰藏结无阳证，其人反静者，不可攻也。凡积聚癥瘕之证，实者
多患处发热，或寒热似疟，义可类推。
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伤寒，呕多，虽有阳明证，不可攻之。
呕多则气上逆而胃虚，虽兼里实之证，法不可攻，强抑必致哕逆之变，当先治呕，
呕止乃可攻实。呕与吐不同，食已即吐，有胃热，治用大黄甘草汤之例。呕则无胃实之
证，惟水饮内结，有呕亦当攻之例，亦攻饮，非下实也。
阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不
大便六、七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤，汤入腹中转失气者，此
有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻
之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，大便必复硬而少
也，宜小承气汤和之，不转失气者，慎不可攻也。
府实以潮热为证谛，故潮热而大便微硬者，可攻。若潮热便溏，则又当从少阳，用
小柴胡法，俾热从腠理而解，证属热而不实，故不可下，若便闭苦满，其外不潮，则当
以小承试与，以服后失气者，征胃家已实；若不转气，知中气不运，不可更与承气汤也。
世常有脾气不转，服下剂而便终不通，至死不悟者。攻之而转胀者，此虚胀也。上焦虚
热而胃寒，则渴欲饮冷，与水必气牾为哕，下法固当慎用，但亦有邪热固结，数与大下，
仍府热末除者，复有府通之后，旋又再实，仍宜更下者，学者临病之顷，若审核既周，
必＇juzhuo校注：疑应作心＇安理得，又未可因循顾虑，怯于瞑眩之投，苟迁延迟误以不
救者，其为杀人一也。
伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞
硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，
此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。属甘草泻心汤。
凡泻心汤证，皆热在上，寒在中，气寒而血热，故其治宜凉血而温气。其转坏皆由
误下得之，亦上盛令下虚之为变也。若纯寒成痞，则立理中法加枳实，又非泻心所宜与
也。
下利脉大者，虚也，以强下之故也。设脉浮革，因尔肠鸣者，属当归四
逆汤。
下利法当气陷，气陷则脉应坠弱，今反大者，此气不敛，故曰虚，以强下之故也。
脉象必大而不实，以强下则气泄而脉道不敛，令脾虚不能纳精，宜茯苓、白术、半夏、
白芍、五味、乌梅之属，相体进退。设脉浮革，因而肠鸣者，属当归四逆汤。浮革言轻
举浮部，按如鼓皮，重取则其势转弱，革为弦大两象合见，弦为气减，大为血芤，此气
寒血结，令脉道外硬，外硬则津液涩其渗营（脉管不能吸收分泌之谓，涩者不利也），此病发
在肝，受病在肾，使脾失纳津之用，肠鸣者，气水相逐，故用当归四逆法，温肝肾以达
营气之郁。在太阴自利，用当归必肠滑不禁，今反资以上利者，知求源之治，诚又法尚
可舍者已。
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阳明病，身合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。
身合色赤，则面色亦自赤矣。合色有时赤，有时不赤。色赤则阳浮于表，攻之必邪
陷发热，色黄小便不利，此误攻令阳明邪陷太阴之候，推之凡热邪在经合之间，即杂病
疮瘾疹之类，清凉解毒之中，必佐外托之品，但用凉泻，则邪陷留连不解，亦学者所当
知也。
阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
心下硬满，为邪结在上，不可汗，复不可攻，攻之利遂不止者为常。亦有府阳素盛，
虽误攻竟利旋自止而愈者，此阳强偏胜之秉，未可责之于人，故师示误攻之戒，并述其
幸而不死者，使医工知妄治时愈，不可恃也。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，
须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导。
前示辨证之要，既以小便利，屎定硬，为可攻，此复示小便自利，为津液内竭，虽
硬不可攻者，使学者知证多共相，辨证全在平脉。盖见病知源之妙，亦难一蹴而几，非
先通乎医术次第之常，乃遽欲语变，以上窥长沙之室，宜乎望洋向若，叹古方之不足以
治今病也。
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伤寒杂病论义疏卷十五下
辨可下病脉证并治
凡可下者，用汤胜丸散，中病便止，不必尽剂也。
诛罚皆禁无过，曰中病便止，则含义至深，戒慎之异于畏蒽，有朱紫泾渭之辨。思
邈所谓胆欲大而心欲细，智欲圆而行欲方者，庶几大医之习业也。
阳明病，发热汗多者，急下之，宜大柴胡汤。
下热急于攻实，《阳明篇》主用大承气，而此曰：“宜大柴胡”者，示临病权衡轻
重之义。若腹中痛满不甚，则双清胆胃之法，已足解经府之热，固不必峻攻得效也。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。
入少阴则邪陷脉内，营阴有立尽之危，急下存阴，又下法之变，非辨证精审者，不
可妄攻。
少阴病六七日，腹满，不大便者，急下之，宜大承气汤。
荡热存阴，则二三日已当急下。攻实通府，待六七日不大便，乃议下之。缓急之辨，
非研机综微，不能求法度之适合也。
少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡
汤。
此后贤所称热结旁流之证。胆胃并热，故宜大柴胡法。一作宜大承气者，要在临病
消息，不可拘泥。
下利，三部脉皆平，按之心下硬者，急下之，宜大承气汤。
三部，指浮中沉。三部皆平，乃按如长竿，无起伏波浪之势，其象在牢革之间，但
牢革则僵硬少胃，此则虽平直而仍见柔软之象，且下利仍见心下硬满，知上焦必有固结
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不去之邪，糟粕既已下行，法当因势利导，不得比邪结上焦下之例。此土郁木横，肝脾
两实，血气俱结，故当以大承急下，若脉平之义不辨，误以为和平之诊，则证治两俱违
矣。
下利，脉沉（通行本误作迟）而滑者，内实也。利未欲止，宜大承气汤。
凡里实之证，脉皆沉实，以气结于中故也，故浮数者不可下。滑为血有余，虚滑多
在六九菽之间，重按至骨，则脉气无力，滑象即减，若按至沉部仍鼓搏指者，内实�
