伤寒杂病论义疏-第116节

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气升而中府转运，吐下愈矣。凡胃寒之治，宜温运不宜壅补，故有进理中而转促胃气奔
迫之戒。且虑甘满，反阻升降之机。今用姜而遗术者，亦府藏异治之义，学者当深思而
明辨之（胃家吐利，用姜不用术，恐其拥塞升降之气）。

腹中胀满而痛，时时上下，痛气上则吐，痛气下则利，此为脾湿，非霍
乱也。脉濡弱而滑，茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之（通行本佚）。

茯苓白术泽泻干姜厚朴汤方

茯苓四两白术三两泽泻二两干姜二两厚朴一两六铢

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

此示脾寒吐利，证似霍乱之候。霍乱自吐利，而无腹痛胀满（兼宿食者，则有痛满）。
今腹中胀满而痛，此为脾湿中寒，谷气不化，脾气结则升降失常，故痛气时时上下，胃
欲降而下格，则反而上逆。痛气上则胃逆为吐，脾欲升而上阻，则却而下趋，痛气下则
脾陷而利。痛气者，因痛作而气上下行也。吐利腹痛胀满，而无悗乱之象，此为脾湿，
非霍乱也。脉濡弱而滑者，濡弱为在脾之诊，虚滑即水气之象（滑为血有余，水入经则血滑，
故滑属痰饮，亦为水气，水湿本为一体）。此藏受湿邪，不能纳精脾络，非糟粕宿食之停，亦
非湿流经合之候（湿流经络，脉当濡滞），盖谷精之不行也（谷精滞于中焦，亦可名之曰食积三
焦，三焦即手少阳之府），宜茯苓白术泽泻干姜厚朴汤主之。姜、术温脾以运中，苓、泽导


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水而通气（水行则气行），厚朴主降气结，直下大肠。凡中满而当用参术取效，即塞因塞
用之治，皆指谷津外阻于三焦之府，故助脾气之运化，则太阴自开。若糟粕在胃中者（兼
肠言之），实则宜通（如三承之类）。虚则宜导（如麦芽神曲之类），皆非甘温所宜与也（霍乱
以无腹痛者为常，兼腹痛必兼他因，尤以宿食者为多。当随证消息治之）。

霍乱，证有虚实，因其人有虚实，证随本转。虚者脉濡弱，实者脉急促。
虚者，宜理中汤；实者，宜黄连黄芩干姜半夏汤主之（通行本佚）。

理中汤方（见前）

黄连黄芩干姜半夏汤方

黄连一两黄芩一两干姜一两六铢半夏半升

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，随时消息与之，吐利
止，停后服。

此辨霍乱证有虚实之异，因其人本有虚实，证随本转。盖病由体变，固百病之通列，
不独霍乱然也。虚实之辨，仍不外平脉辨证。虚者脉濡弱，太阴藏寒之正象也。实者脉
急促，邪实脉势之上击也。虚则化寒，实者多热。但霍乱为寒热二气相杂，有纯寒之证，
无但热之因，故虚以理中温运脾阳；实宜姜、夏、连、岑温清并进，亦寒格吐下之治例
也。

霍乱转筋，必先其时风湿邪注于筋，脉当濡弱，时一弦急，宜桂枝茯苓

细辛白术防己汤主之（通行本佚）。

桂枝茯苓细辛白术防己汤方

桂枝三两茯苓三两细辛一两白术三两防己二两

上五味，以水五升，煮取二升，去滓，温服一升。

转筋者，筋急而转，痛痠难耐，其部多在膝以下，证由风湿邪注于筋，湿则筋缓，
风则筋急，风动湿滞，相引互发，故见筋转急痛之变，霍乱而兼转筋者，必其人先有风
湿在筋，加霍乱引发宿邪，乃有此变。脉当濡弱，时一弦急。濡弱者，太阴湿胜之象；
间一弦急者，风发也。宜桂枝茯苓细辛白术防己汤主之，茯苓、白术运脾利水，桂枝、
细辛祛风散寒，防己苦辛性寒，专泄经络之湿，能消水气，功走下焦（入脾与膀胱）。不
用当归者，恐助肠滑。杂证转筋，鸡屎白散亦良（《素问》有鸡矢醴方，治心腹胀，旦食不能


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暮食，名曰鼓胀，用鸡矢白干者炒香，以无灰酒煎，用布滤出汁，五更热饮，当腹鸣下黑水，腹胀即愈。
《金匮》有鸡矢白散，取乌鸡白毛者良，先以米喂一昼夜，取矢白瓦上炒焦，取方寸匕，清水和温服）。
盖鸡为木畜，其粪可去风，且消积也。

霍乱已（通行本缺已字），头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之。
寒多不用水者，理中丸主之。

五苓散方

猪苓去皮白术茯苓各十八铢桂枝半两，去皮泽泻一两六铢

上五味为散，更治之，白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。

理中丸方

人参干姜甘草白术各三两

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，
温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法以四物
依两数切用，水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，
肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；
悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术足前成四两半；腹中痛者，加人参，
足前成四两半；寒者加干姜，足前成四两半；腹满者，去术加附子一枚。服
汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

此示霍乱吐下暴发之后，或里虚加被微风，故头痛身疼，发热而不恶寒。盖病后余
邪，非霍乱初起，便兼太阳之表（通行本缺已字，则全条病情皆误），热多欲饮水者，亦热为
客热，虽引水自救，因吐下胃阳已虚，必中府不能消水，恐多饮水停胃中，成表里不解，
水逆之变，宜五苓散运脾消水，且兼微和其外。若寒多不用水者，指中寒不渴，则发热
为胃阳外泄，宜理中丸，专理中焦，温脾以助中府之化。用丸而不用汤者，以证属余邪，
病机已缓（但仍以汤法为良）。后详加减者，备临时之消息也。脐上筑，为肾气之动，去术
恐其壅中，加桂以降冲气。吐多，去术之壅补，加生姜以宣胃阳，以呕家不喜甘故也。
下多者，还用术，运脾以止利也。悸为水在心下，加茯苓以利水，渴欲得水者，此指暖
水，脾津不升，加术以化气生津。腹中痛见于吐利之后，里气虚也，加人参以转大气。
寒痛者，加干姜以温脾阳，寒淫所胜，平以辛热是也。腹满者去术，恐令中满，加附子
以壮肾问动气，肾气温升，则脾阳运而虚满除矣。服后食顷，饮热粥以助药力，且吐下
谷气已虚，故当以粥饮长其胃气，勿发揭衣被者，温覆以取汗也。凡加减诸法，皆聊示
化裁之义。至若腹痛之变，正有虚实，邪有干移，宁限于人参、干姜两法，即腹满之属


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虚者，亦不乏塞因塞用之例（用术治满者尤多））假令实满，则枳、朴宜加，又非附子所能
取效，学者若执一求之，未有不触途成滞者也。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日至阴经上，转入阴
必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便，而反失气，仍不利者，此属阳明
也，便必硬，十三日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食
者愈，今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日当愈，不
愈者，不属阳明也。

此示霍乱未已，重感伤寒之证。冠以伤寒者，其人当发热恶寒，头痛身痛，无汗。
伤寒表证，脉当浮紧，今其人脉乃微涩，微者卫气之衰，涩者荣气不逮。论霍乱则外证
不兼太阳，论伤寒则脉象不应微涩，且不当先见吐下，旋似伤寒（吐下未已。复更头痛恶寒
发热是也），此必本是霍乱，因吐下暴虚，客邪复感，今则转是伤寒。若吐下已止，复感
转伤寒者，病机较为易治，但脉象微涩，虽外具伤寒表证，亦当温中和外，不可但攻其
表。以微涩为里虚之脉，却虑四五日缠绵不愈，转至阴经之上，上犹关上之上，指其所
也，谓病至阴经之所在也。病机四五日转入太阴，外邪与太阴藏寒相合，必作自利，入
阴自利，法当急救其里。此言初病霍乱之吐下己止，过四五日，入阴复更利也。若初病
霍乱，吐下未止，复伤于寒，见伤寒霍乱并病之象，至四五日，病机转入太阴，利下益
甚，本为呕且下利之证，入阴则证象加剧，此霍乱之邪，与太阴藏寒合并，两邪交感而
脾阳内绝，故曰：不可治也。以下更示病随体异，亦有胃阳内复，四五日入阴之后，转
阳出府而自愈者（即指霍乱后伤寒，至四五日转入阴经之际）。若实胃阳内复，则其人必不再
利（旧病霍乱之时，下利已止），所以但欲似大便，而反失气，仍不利者，此为太阴之湿不
敌阳明之燥，脾阳之陷不胜胃气之升，失气为谷气下行，有转内实而外出阳明之象。故
曰：此属阳明也。转阳明即燥胜湿负，并非可下之证，燥胜则大便必硬，便硬知胃阳内
复。所以待下三日乃愈者，以霍乱后伤寒，真气之复较难，故必倍阳七阴六之数，六经
之气再周，而后病愈，故曰：所以然者，经尽故也。凡病有宿恙，或元气素虚，得外感
必愈期较迟，如风家十二日始了了之例。以下再辨便硬之证，其间仍有分别，如下利后，
当利止大便转硬，硬为阳明燥胜，则便硬必自能食，能食则胃气强而病愈矣。若今虽使
硬反不能食，则硬非阳明之盛，仍为阴强之结，阴结而消化失力，胃纳不进，则病机仍
为未愈，此时霍乱之后，中虚气馁，虽便硬不宜强通，当静以俟之，或一时升降运化未
及骤转，则到后经中，必颇能食，此胃阳以渐而复。到后经中，即复过一日之谓。若消
化之力内复，则必非暴一思食，故必待复过一经能食，始知真为食进，食进则再过一日，
病必向愈，故曰过之一日当愈。若不愈者，知病机仍未自阴转阳，虽使硬终属阴结，不
属阳明燥化之胜，故曰：不属阳明也。本条文义曲折，意在辨伤寒吐下，与霍乱之证不
同，且病后调理，尢当随证消息，静待真气之自为转运，戒凶凶者不可以躁进急功，则
知凡久虑内损之体，即峻补亦在禁例。若病不胜药，如久饥之人，骤与过饱，未有不促
其速毙者，此又论旨言外之微意也。

恶寒，脉微而复利，利止亡血也。四逆加人参汤主之。


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四逆加人参汤方

甘草二两，炙附子一枚，生去皮，破八片干姜一两半人参三两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

此统论霍乱伤寒，病后亡血救逆之治。盖脉微复利，少阴肾气已衰，即外证恶寒，
亦卫阳内陷，而邪非在表，法当以救里为急。若利遂不止，则纯阴无阳，证为不治。假
令下利虽止，仍脉微恶寒不去，此非胃阳内复，而下焦自阖，乃津液已竭，而利无可利，
故曰：利止亡血也。血者精液之总名，后贤所谓利久亡阴者，正此亡血之证。恐四逆救
里，过于温烈，故加人参以救真精之竭（四逆汤原有人参一两，通脉四逆汤，加参至二两，此云
四逆加人参汤，人参重至三两，亦犹桂枝加桂之例。通行本于四逆汤缺人参者，脱简也）。师独名曰
亡血而不曰亡阴者，亦平辨正名之义，恐与阴竭阴枯之证相混。后贤有以腻补救利止亡
血之治，未之思矣（腻补如熟地黄之类，盖利止亡血，虽为津液内竭，治当使之阳生阴长，若加阴
精内枯，则阴阳两尽，必舌萎舌缩色绛，法在不治，若但阴竭而阳气犹胜，则又不至于脉微恶寒，非本
证之比类也明矣）。

吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两甘草二两，炙大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

此示吐利已止，余邪留于经络之候，当消息和解其外，用桂枝法小和之。桂枝为达
荣之剂，因吐利暴虚之后，不可过于辛散，曰小和，则法宜轻剂可知，亦霍乱伤寒后之
通治也。脉必虚缓而滞，下焦阖而脉兼涩者，加当归以养荣（当归有滑肠之效，吐利暴止，
犹当慎用。下焦阖即大便硬，无再泄之意，若滞下则当归又为合剂也）。

吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。

四逆汤方

人参一两甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生去皮，破八片

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一
枚，干姜三两。


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此少阴厥阴合病之证。吐利手足厥冷，少阴也；发热汗出，四肢拘急（筋寒则急，筋
热则纵），厥阴也。恶寒知客邪外中，表里两急，为寒邪入表兼入里之证，《脉法》所谓
乘寒者是也。脉当沉弦而微，时一细紧。用四逆汤者，亦急当救里之义云尔。�