伤寒杂病论义疏-第113节

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当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中
至明日日中之例。盖对即晬之讹）。经一昼夜五十营之度，而脉仍不还，则生机已尽，故曰
晬时脉还则生，不还者死。又脉还则厥亦自还，始征真气之复。若脉还仍手足厥冷如故，
则经气已绝，但余烬回光之象，故必脉还而手足温者，乃可生也。此亦聊示病机之概。
假令细绎顺逆之辨，脉还必仍有胃气，乃见生机，非脉动应手，便可曰还。还者，还复
如故之意，学者当合平辨之义，以参究之。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。

此示伤寒下利，脉证顺逆之辨。《八十一难》曰：脉不应病，病不应脉者，是为死
病。盖脉证相违，皆为逆候，但必有效象之因，非可以泛论吉凶，妄生舍脉从证、舍证
从脉之见。今曰伤寒下利，日十余行，既经系厥阴，当为肝邪乘脾之利。脉象宜弦而微
数者，为欲愈。若利下至甚，反见弦直坚硬实大之脉，此脾气素弱，肝邪偏盛，邪胜正
夺，则肝之真藏外见，胃之真气内绝，病邪胜藏，攻补两无所施，故知必死。盖阳和不
至于经，则阴精内沍于脉（西医所谓石灰质沉淀者是也，释详《脉法》革脉条。西学能言其物质之
变，而未详其致变之由）。假令脉不弦硬平直，但见实坚之象，亦属脉证相反，仍为大逆。
所以然者，下伤胃阳者，脉当微弱，下伤脾阴者，脉反实大，有阳无阴故也，脉证相反，
必死不治。余藏余邪，皆可类推。假令病为暴发，脉为有胃之实，则脉真证假，即利下
不禁，犹当通因通用，何脉证相反之有，此又学者所当辨也。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。


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通脉四逆汤方

人参二两甘草二两，炙附子大者一枚，生去皮，破八片干姜二两，强人可

四两

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。

此示厥阴病阴逼阳泄，里寒外热之变，亦少厥两经之并病也。下利清谷，脾肾之两
寒也。外热里寒，阴内而阳外也。在少阴遇此病变，见汗出即有阳散之危，脉象必由沉
微转而浮散。今以经系脓阴，阴阖未折，故虽汗出而厥，阳犹未至离根，脉当沉弦而微，
甚则乍为不至，此较下利清谷戴阳之条，病机为重。彼由升降之违，此缘开阖之失。故
一则汗出而厥，一当郁冒汗出而解。所以然者，以厥阴为阴外阳内之经，又为阴极生阳
之藏，即身热汗出，汗必不多，或大汗亦必旋即自止，君火未动，则犹有阳回利止之望，
故主通脉四逆汤，大剂急救。本方即四逆汤加人参一两，是知通脉之功，全资益气之效。
读方后曰其脉即出者愈，则又知凡脉绝无脉之证，当以晬时渐还者为顺，若脉微欲绝，
或乍不至者，必以得汤即出，乃征元气之速复也（按茯苓四逆汤，但云加茯苓一味，知四逆汤
本应有人参一两。通脉四逆汤，加人参至二两，四逆加人参汤，则加人参至三两也）。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。

此示厥阴热利下重之变。热利者，举其病因，下重者，举其病情。热言肝气郁热；
下重即后重之互辞。肝热气郁下陷，当腹中气下趋而胀重，与气虚下坠者不同。热利不
必尽下重，热利延久，或一二日三四日不等，必转下重。利脓血者，治责血分；利清水
者，治属气分（利清水涎沃，必腥臭浊秽），脉象当沉弦而急。沉弦为肝气下郁，兼急则化
热之诊，宜白头翁汤主之。白头翁味苦性寒，入肝胆以制内风，清营热而通血阻（可以通
经络血气之郁），故以为君。秦皮凉肝气（味苦寒，清肝家气分之热，丹皮则清血分之热）。黄
连泻心火（苦寒入心，泻心火及上焦热结，兼治热毒疮疡）。黄柏苦寒，专走下焦，并入肝肾。
此清血熄风之妙剂也（利脓血者，加阿胶治之）。盖苦寒止利之义，即泻血热而敛肝气，因
肝热则胆气外溢，心荣鼓荡，血流薄疾，乃化内风，搏于肠间，遂见暴迫后重之象，清
其源而流自静，亦见病知源之治例也（今生理家所谓胆汁促肠蠕动则下利，其义与此正同）。


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下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻
表宜桂枝汤（四逆汤方见前）。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两生姜三两，切大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜热稀粥一升，
以助药力。

此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者
多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。
加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经
络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，
由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经
滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见
表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太
阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用
理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者
转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之
峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下
利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各
经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故
不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。

下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。

此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。
言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；
饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利
后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者
尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方
泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。

下利，谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。


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小承气汤方

大黄四两，酒洗枳实三枚，炙厚朴二两，去皮，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服。谵语止，
若更衣者，停后服。不尔，尽服之。

此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由
肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热
薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相
合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进
退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当
精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻
者，又未尝不有虚候也。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也。宜栀子豉汤。

栀子豉汤方

肥栀子十四个，擘香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉更煮，取一升半，去滓，
分再服。一服得吐，止后服。

此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，
余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼
痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清
上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此
虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，
不可误也）。

呕家有痈脓，不可治呕。脓尽自愈。

此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人
素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。
盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，
必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之
紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦
之象则一，学者宜细辨之。


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呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治。四逆汤主之（四逆汤方见前）。

此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃
气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能
升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥
冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。
盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，
非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升，汤洗七遍人参三两大枣十二枚，擘生姜六两，切

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

此示厥阴肝气，挟脾寒犯胃冲脑之候。盖五藏化液，入脾为涎，故呕吐涎沫之证，
治属脾寒，不责胃府。经曰太阴之复，呕而密默，唾吐清液，治以甘热者是也。脾寒得
肝气乘之，故为干呕。因干呕而肝邪犯胃，因胃逆而厥气上冲，遂致循经干脑，头痛不
堪。此厥阴阴气上逆之证（此为纯寒），以经脉会督上巅故也（经所谓冲头病者即此）。脾寒
者，因脾家素湿，或客寒外致，或内食寒冷，皆能使脾寒为病，若由外致者，必微恶寒，
食寒冷而致者，必腹中微冷或微满。假令胃寒，当呕吐或下利，今但吐涎沫，故知证属
脾寒。脾寒而病不在胃，虽吐涎沫，当仍能引食，此亦可辨（须知胃燥者，决无脾寒之理，
脾寒病者，虽由湿来，多属胃中素寒之故，二者隐隐相应，非功深识到，不能明胃寒与脾寒之别也）。
本证若不兼干呕，则治但责脾，与肝无与。脾寒肝乘之变，脉当微弦上寸口，其势微急
（少阴兼厥阴烦躁欲死之证，同主吴茱萸汤，而脉则沉弦而微，比类可悟一贯之旨）；证象当呕甚则
头痛昏重，呕略间而头痛亦缓，宜吴茱萸汤主之。吴茱萸苦辛温降，止里寒上逆，为肝
气虚寒要药（入肝脾两经），故以为君，佐人参补肺生津，且以缓苦温燥烈之性，入姜枣
调和中府，以宣胃阳，俾真气升则客气自降。不用干姜、半夏之属者，病不责胃故也（往
岁曾治一人，病才两三日，干呕涎沫，头痛欲死，身热无汗，直视谵语，舌深红而中青，时狂而躁烦欲
死，指甲乍青乍赤，脉象沉弦而微，乍一动数，如麻豆应手，余决为少阴厥阴并病，用吴萸、人参、黄
连、阿胶、枣仁、茯苓之属治之，一二剂而瘳，知平辨固全在化裁也）。

呕而发热者，小柴胡汤主之。


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小柴胡汤方

柴胡（八两）黄芩（三两）人参（三两）甘草（三两）半夏（半斤，洗）生姜（三
两，切）大枣（十二枚，擘）

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，温服一升，日
三服。

此示厥阴病机，外出少阳之候。呕为肝气乘胃，呕而发热，谓呕时身怫然热，呕止
则发热亦缓，与