伤寒杂病论义疏-第112节

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


胃口，故令食入不下，逆而吐出），故令食入口而即吐（《金匮》有食已即吐，用大黄甘草汤之治，
可征食不得入口者，多为热上格也），于时一逆再逆，上热不除，复令中寒，变成中下俱寒之
证。脉象当寸口大，关尺弦急而按弱（或左大而急，右濡而弱，势上寸口，按之不鼓），干姜
黄连黄芩人参汤主之。君干姜者，明病机以下寒格热为本，必温中而浮阳始降。连、芩
泻心胆之阳，人参升真气之陷，以气机偏于上盛，故当导格热下行，而后升降内复。凡
里热屡泻不除，多属邪伏阴阖（厥阴主阖），病在血分。经曰：多阳者热，下之则硬是也。
若太少二阴之证，则误下即吐利清厥，岂但寒格之变，此与除中苦寒反生热化之理，同
一关乎相火，学者宜比类而熟玩之。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

自此以下数条，历举下利病机，论其顺逆之变。厥阴下利，由于水寒木郁（即肾寒而
肝热也），水寒则络气不升，木郁则脾阳内陷。有微热而渴，知肾气能外合太阳，且胃阳


伤寒杂病论义疏　
—406—

有内复之象，胃府阳盛，必渴能消水。脉弦强则邪胜（邪胜即相火上炎，而非胃阳内复），脉
柔弱则正复。病系厥阴，脉至自有弦意，弦而兼弱，胃气内和之诊，《脉法》所谓肝病
自得濡弱者愈是也，故曰：脉弱者，今自愈。自愈谓病机向愈，非不治待自瘳，宜用平
肝补脾温肾之法，进退消息治之。

下利，脉数，有微热，汗出，今自愈，设复紧，为未解。

下利，脉数，有微热，汗出，今自愈者，明经系厥阴，则数中必兼弦象（数属察息，
弦属辨象）。脉弦数而身有微热，为病机自阴出阳，加汗出则气通腠理，气机既出而升，
知水津必不下注，络温水摄，而下利当止，故曰：今自愈。亦非言不治自愈也，宜黄芩
汤法进退治之（黄芩汤见《太阳篇》，即桂枝汤以黄芩易桂枝是也）。设复紧为未解者，此指数
中见紧，乃紧涩之象，血郁化热之诊，非客寒在表之例（表证之脉，必浮紧左右弹手）。厥
阴之脉自弦，合紧象斯为弦紧，弦紧为肝郁乘脾（弦紧属肝郁，弦而紧属肾寒。脉弦紧合下利，
故知乘脾），故知利必不止。未解即下利不止之互辞。宜桂枝、白芍、吴萸、黄芩、茯苓、
乌梅之属治之，仍当辨兼证兼脉为准。弦紧而实者，枳、朴、大黄之属，皆可参入；紧
胜而气郁不畅，可佐当归、川芎，或入芳香调气之品（木香沉香，皆可选用）；气陷而脉坠
者，宜加人参、黄芪；血虚而脉涩者，宜加当归、阿胶；血郁，则丹皮、红花之属，皆
合剂也（按以上数例，知厥阴下利，皆以脉数而渴为易愈，为相应。身有微热为阳和之象，为欲愈。
又以有汗者为荣气之和，必不热传血分，若尤汗而脉数身热者，则多邪陷血分，此亦平辨之定例也）。

下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者死。少阴负
跌阳者为顺也。

此少厥并病，经络两寒之候（经言动脉，络言静脉）。盖厥阴为病，半属于阴中之阳，
虽寒盛多有微热，此乃厥阴纯寒之证。所以然者，君相之火俱微，经络之气两陷，厥阴
之微阳，被少阴之极寒制之，致令纯阴无阳，谓少阴厥阴并病自可，谓肝肾两寒之旺亦
可（即少阴、厥阴两经俱寒之证）。以经络之气俱陷，故名系之厥阴（但少阴经气陷，而厥阴络
气不陷，亦不至厥冷无脉，故知《少阴篇》厥冷脉不还之证，当亦君相之火两亡故也），虽列于厥阴
而证属纯寒，又为厥阴之变例也（盖经温则络气自和，络通斯经气亦畅。阴阳一气顺接，故两经
每多合并之例。但少阴主脉，凡下利手足厥冷之证，在厥阴虽有热深脉伏之条，然伏脉自与无脉不同。
假令至于无脉，则君火内陷，心气不能至经，非病关少阴，决无此象，且无脉则皆为阳绝，断无热伏之
证，即兼厥阴躁烦之候，亦为少厥同病。无脉则血流不行，血流不行，知心气已濒绝矣）。若灸以通
阳（宜灸百会、关元、章门、行间诸穴），而手足不温，脉绝不还，此孤阴独盛，无复阳回之
望。反加微喘，则真气将散，见奄奄一息之象，故知必死。无脉者，谓脉全不至，若微
至而一去不还，亦为真阳内绝之候（凡杂病大脱血后，及一切虚脱之证，必脉至虚微停匀，呼吸
不促者，乃为可救，若喘急胸腹引动，脉来浮散者必死）。所谓少阴负趺阳为顺者，少阴之动脉
在太溪，趺阳之动脉在足趺，为两经独动之脉，古法分天地人三部，偏诊全体，故以两
处动脉之胜负，决肾阴胃阳之盛衰，即以判病机进退之顺逆。盖趺阳为胃气下降之诊，
脉来应指细微，较太溪动脉为尤小。胜负即大小之义，若趺阳胜者，胃气犹存，少阴胜


伤寒杂病论义疏　
—407—

者，胃阳绝矣。今古法不尽适用，假令独取寸口，当以脉微细之极，较趺阳尤小者，亦
谓之顺，以趺阳脉平时本小于气口。今于真气垂绝之际，必脉来至微至细，乃为相应，
顺者谓与证不相反云尔。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血，柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。

柏叶阿胶干姜丹皮汤方

柏叶三两阿胶二两干姜二两，炮丹皮三两

上四味，以水三升，先煎三味，煮取二升，去滓，内胶烊消，温服一升，
日再服。

此示传经化热，余邪下陷厥阴之证。盖由体秉上盛，因见下虚，热乘虚凑，内燔阴
络，令荣气枯燥，转清利脓血之变，乃上病之下移也。下利证有虚实，气实者脉当沉弦
下趋，气虚者脉当弦弱下坠。今下利而寸脉反浮数，寸以候气，其主上焦（上焦，心肺主
之），浮数为热邪在经，肺气上盛，虽下利必不甚（但频后而便仍不畅），加尺中自涩（此
为枯涩之涩），知下焦血虚且燥，此肺邪移肝，热伤阴络之候（肝肾皆主下焦，今虽尺涩，以
辨证当为肿邪移肝，不得因尺涩断为在肾。此亦脉随证断之一例也）。气热陷荣，故知必清脓血。
清脓血者，谓所下脓血，其汁不稠，故谓之清（即清谷之义，亦指利下谷不化而汁清，清者较
水泄为稠，较便溏为稀是也）。盖厥阴热利，证有气血之分，便脓血者，治属血分；利清水
者，治属气分。若清利脓血，则气血之俱病也（旧释清与圊通，《脉经》曰：清者厕也。犹下
利清谷之清。清脓血者，谓脓血杂大便而下，今所谓粪中夹红白冻者是也。似与论旨尚未尽合），宜
柏叶阿胶干姜丹皮汤主之。炮姜温脾而止血，阿胶滋水以润燥，柏叶敛荣气之溢，丹皮
通血痹之阻。若尺涩且数甚，而关上弦者，宜百合地黄汤加当归、黄柏之属治之（或释清
脓血为自小便下者，尤非也）。

下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。

此统论三阴下利，病机表里轻重之辨。清谷，即谷食不化。利下清汁，证属脾弱肾
寒，脉当沉而微弱，即有表证，法当先救其里。若误攻表实，竟发其汗，必引里气外越，
外不得出，内不得入，阻于大腹，滞于肓膜，故令汗出之后，腹为胀满，宜茯苓四逆汤，
稍佐行气之品治之（虚不甚，可用厚朴。虚而腹胀散漫者，宜用沉香，亦有真气散乱之胀，当以五
味、白芍、吴萸之属温而敛之）。若体秉过虚，则误汗必吐利不止，又不仅变生胀满之变。
今统论三阴病机，乃独列于厥阴者，以但自利当属太阴，加清谷则兼少阴，若外无太阳
之表，加身体疼痛，则为证系厥阴。医家不辨肝肾两寒，筋膜气郁之候，辄以身体疼痛，
妄攻其表，必令肝邪乘脾，腹中胀满。兹盖先示医律之戒，后更条举证治而专论之。


伤寒杂病论义疏　
—408—

下利，脉沉弦者，下重也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，
虽发热不死。

此正示厥阴下利，脉证病机进退之辨。盖里寒下利，脉当沉细而弱。厥阴下利，为
水寒木郁之变（水寒木郁，则肾寒肝热，气寒血热是也），故脉象法当沉弦。下重者，谓肝肾
在心肺之下，气主下焦，木郁则肝气下趋，水寒则相火内陷。肝肾之气，升令不遂，反
而下迫，见里急欲后不能之象，故曰下重。若脉大者，阴病反见阳脉，邪气方盛，故知
利未欲止。若脉微弱而数，则木郁渐升，故知为欲自止。微弱而数者，谓脉象沉弦之中，
按之见微弱且数，无复弦强急大之意。微弱即稍弱之意，非两象并举，既微又弱之称。
沉弦而弱，肝气尚和，肝病自得濡弱者愈是也。沉弦而弱，则邪气渐退；按之微数，则
阳气有余（微数亦稍数之意，微字直贯弱数两脉，谓既沉弦而按之稍弱，复稍数也。若数其又为邪强
化热，非愈征也）。云虽发热不死者，因脉数故当尚有微热。阴经发热，必时发时止，即
发热亦甚微，此为阳和内复之候。若大发热，则又虑阴弱阳强之变，必脉数退而发热始
退。若数退只见微弱，于时微弱之中，复有圆润和平之象，则真气内复，可以期之旦日
夜半愈矣。盖阴经发热，总为阳泄于表，虽微热亦非顺候，故但曰反发热者不死而已（滞
下发热大甚者必死，但外有表邪者，不在此例。脉象亦见表实之象）。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出而
解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

此示厥阴病下虚戴阳之候。下利脉沉而迟者，里寒而气陷也。其人面少赤，身有微
热者，表热而阳浮也。复见下利清谷，则中府无阳，证谛已具，此似里寒外热，阴逼阳
泄之证。假令经系少阴，必致水火分离，咽痛吐利，脉绝不至，断无但见阳微阴阻，沉
而按迟之象。所以然者，以少阴为阴内阳外之经，里寒外热，则阴不维阳，既失血敛其
气之常，必见阳越欲飞之变。病机至此（《少阴篇》有下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲
绝一条，宜比类参究），未有不脉微欲绝者（若脉来浮散，便为不治）。今证象虽见阳浮，脉
气尚能内秘。盖厥阴以气迎其血，即以阴束其阳（阖者收束之义）。证由络脉外寒，经气
内陷，络寒则血泣而阳微，经陷则气沉而阴阻，此乃阴乘于下，逼阳上行，外证虽似少
阴，乃据沉而按迟之脉，决为经系厥阴。病机属升降之失常，非表里之捍格，故虽见戴
阳，仍当郁冒汗出而解。病人必微厥者，因浮阳欲敛，乍而内却，得汗出则营气外和，
卫阳内秘，斯厥回而身热亦退。所以必郁冒乃汗出解者，以真气不足，下虚故也。郁冒
者，郁闷昏冒之意。戴阳者，谓阳戴于上，义如冠戴（即阳气上而不下），较阳散、阳亡之
义稍轻。下虚者，谓肾失封藏之守，因令阳越于上，总由厥阴之阖未折（《内经》有开折、
阖折之文），乃能脉至沉迟，免阳气浮散之变。由此知证随经异，其理至微，且以见厥刚
阴外阳同，病机错综之变，盖以阳伏热郁者为常，其阳浮而外散者，皆合并转系少阴故
也（后贤于三阴合并之义，不能究明，故释三阴病变，多难洞彻，厥利戴阳之治，宜茯苓四逆汤加龙骨、
五味之属，消息制方。若不利者，则当归尤为要药）。

下利，脉数而渴者，今自愈。设不差，必清脓血，以有热故也。


伤寒杂病论义疏　
—409—

此亦示厥阴下利，病机进退之辨。厥阴为阴中之阳，凡水寒木郁之利，必以微偏热
化者，乃为顺候。今曰下利脉数而渴，既经系厥阴，则数中自兼弦象，脉弦微数，又口
渴欲饮，无躁烦胀满下重之变，此阳和内复，木郁渐升，故知利今自愈。自愈者，谓治
之易愈，非待其自瘳也。设令病仍不差，脉数日进，渴不止而利且益甚，则知阳邪过亢，
自必由气陷血，厥阴为多血之藏，气热血燔，荣郁化腐，故知必清脓血。所以清脓血者，
血分本自有热故也。此肝家热气有余之证，与肺热移肝之候不同。脉数口渴，宜黄芩汤
进退；转而清脓血，宜白头翁汤加阿胶、丹皮之属，消息制方。后治时利大法，可比类
化裁用之。

下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

此示阴厥脉绝，病机生死之辨。盖下利为三阴共见之候，手足厥冷，亦少厥两经悉
具，但病加至于脉绝，则证象必转归少阴，以少阴主脉，脉绝即心气内绝。凡病而至于
脉绝，命根已悬绝如丝，诚所谓譬如堕溺，不可为期，短命则死者矣。真气之能复与否，
当以晬时为断，晬时者，曰一周时也（《说文》曰：周年也。盖晬时，即俗称对时，如今日日中
至明日