伤寒杂病论义疏-第103节
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为病也。水之与湿,异用同体,少阴属主水之藏,病则每心肾相连。本证乃湿注少阴,
肺燥血虚之候。脉当浮急而按之濡涩。湿为水气,得郁蒸之化则升举上腾,故经曰:湿
上盛为热。气郁于上而化热者是也(气含水,其体轻浮,不似水之沉重就下,故湿病可上可下、
可外可内,散则化气,郁则化水)。今湿注少阴,因心气热而吸水上引,上盛则下虚,下虚
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则肾气不升,络难摄水,令下行之脉,减其渗营之力。心热虽引水上行,肺燥难布津四
散,致湿郁肺胃之间。肺家外湿而内燥(湿注故为外湿,肺因湿注不能布津故内燥),不能通
调水道,下输膀胱,水停心下,则咳而呕渴;水流肠间,则时时下利。水不入经而荣气
受灼,故令心烦不眠;水饮濡渍而津液不生,故使肺燥而渴。咳而呕者,因液结气浮而
上冲为咳,因咳嗽气上而动胃为呕,因呕亡胃津而咽路内干为渴,故为咳、利、呕、渴
并见之象。此证必呕多涎沫,不咳时亦不动呕,虽利亦下物不多。当小便不利,且利有
暴注奔迫之意。故且清营利水之法,用猪苓汤主之。四苓利水而清金(猪苓味甘性平,入脾、
肾、膀胱,利脉内之水;泽泻味咸微寒,入肾与膀胱,利络内之水;茯苓甘平,有利水扶脾之功;滑石
利水,且清肺燥。合之可称四苓,亦古名也),阿胶养阴而滋液,水气化则营血内濡,脉道复
渗营之力。不用治咳止呕之品,而下利、咳呕俱解者,所重在求源故也。推此义以隅反
之,当知心气或热或寒,营血或枯或淡,皆可失渗营行水之用。故五藏悉具水气之变(因
藏气不能行水者,如心水,肺水之类是也。若水邪移于某藏者,则当曰水在某藏,如水在心、水在肺之
类,两义不同,学者宜加明辨),本例乃湿在脉外而营虚化燥之证。假令湿凝于脾而水与血
并,水气内溢于脉,则血得水而淡,血淡亦渗营力薄,水舍于脾,令脾气凝,脾气凝而
津液不达于皮毛,则皮肤粗而色白。所以然者,因灌溉之血汁淡,血淡则其色亦淡(淡则
色白,无津液灌溉故令手摸之粗糙),此脉气内湿而外燥,病属太阴。迁延失治,血汁由淡转
枯,则气上迫肺转为肺病,脉象当外涩而内滑,按之时紧时弦,法当先和荣郁,从血分
渗水。俾水血渐分而汁仍未浓,继之以补脾利水养血之剂,皮毛转细腻则病愈。此病机
变化之例,学者不可不知,至相体制方之治,则又无成法可执也(往岁余子定国,患蛊胀甚
剧,暴起腹大如鼓,腹痛短气,昼夜不能暂安。经昆湘治愈后,翌年仍皮粗肌肤不充。昆湘为制二方服
之,渐愈。初方用附子三钱,当归四钱,桂心一钱半,半夏三钱,百合三钱,薏米三钱,炙草一钱,生
姜一钱,加高丽参二钱,服十余剂,水血渐分。改方用白术四钱,附子二钱,薏米三钱,黄芪四钱,当
归三钱,阿胶二钱,桂枝心一钱半,猪苓一钱半,佐生姜、大枣,服二十余剂,肌理转润而廖。方剂固
不可执,但病在太阴,补肺气以行脾精,亦可悟制方之旨。附记于此,以备学者研讨之例。更有少阴气
水相搏,下寒上燥之证,清其上则心阳愈陷,温下太过必转增上热而内烦,宜降胃渗水,轻佐温下之品。
余昔年曾治一水肿之证,用苓、夏各一两,佐附子二钱,猪苓三钱而愈。凡水当下渗者,与术、草则壅
中为满,亦制方所当知也)。
少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。
大承气汤方
枳实五枚,炙厚朴半斤,去皮,炙大黄四两,酒洗芒硝三合
上四味,以水一斗,先煮二味,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,
去滓,内芒硝,更上火令水一二沸,分温再服。一服得利,止后服。
急下之证,惟见于阳明、少阴二经。盖病在阳明,亡脉外之津液,所攻在糟粕之实;
病在少阴,枯脉内之精血,所泻在强阳之亢。旧释于脉内、脉外分辨阴阳之义不能究明,
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遂于两经下证,亦混同难以审析。盖阳明下证,当发热、汗出、口渴、唇枯、舌枯;少
阴下证,当发热于内,外时热而时厥,身必无汗,以脉气内陷,则孙络不能输津外通腠
理,故在阴不得有汗,至其病机之变,仍以胃燥为本,以胃燥则伤脾精,脾精竭而枯燥,
则伤肾水,故发病在阳明,受病在太阴,病归在少阴,所谓土克水之义者即此。大抵凡
急下之证,或当下而迁延失治,初见津液越出,继而津液已竭,则邪热内陷,灼及脉内
精血,燥胜水涸,未有不转归少阴证者。少阴急下之证,共示三变,邪有上下分攻之异:,
本条乃火炎土燥上乘之候。曰“少阴病,得之二三日,口燥咽干”者,此为胃火炎上而
灼肺金,金枯不能生水,则水绝其源,源绝其涸可立而待;胃实内陷能令水涸,口燥咽
干,肾液有立竭之象(口燥咽干四字宜重看,肾液上行即为唾津),脉当数大而实,不急下则
金水二藏俱绝矣。外候当时而躁烦,时而欲寐,宜大承气汤急荡其热,攻阳明即以救少
阴之水涸也。
少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大柴胡
汤(大承气汤)。
大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升,洗生姜五两,切枳实四枚,炙
大枣十二枚,擘大黄二两
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,温服一升,日三服。
此邪结于中而上下分攻之证。所谓色纯青者,乃浅绿之色,盖相火迫胆气外溢,水
去而糟粕不去,后贤所谓热结旁流者是也。心下痛者,肝邪乘心之证,胃实而浊气内陷,
肝络横塞,相火内炎,浊气乘心,故为心下结痛,非由胃中糟粕之积。此少阴、厥阴合
病,以厥阴主阖太过(今生理家谓动物之肉食者胆汁黄,草食者胆汁绿,人类兼食动植,故胆汁色
青。胆汁出于肝,肝气盛则生胆汁多,胆汁入肠,促肠之蠕动而下利,可以参证经旨),脉象当弦大
而急沉,宜大柴胡汤双泻胆胃之邪。所以病属少阴者,以邪陷脉内,具少阴外证故也(即
上无汗而发热在里诸证)。
少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤(方见前)。
此火炎土燥而下攻之候。乃胃阳过亢,热不得越(以无汗故也),内陷脾络,灼及肾
阴。发病在阳明,受病在少阴,正土燥克水之义。脉象当沉紧而实。腹胀痛,发热于内,
外证无汗,大便不通,宜大承气汤峻攻热实。须知阳病下证失治即内陷少阴,至阴枯阳
散,未有不神昏躁扰,脉转数散而死,急下即以救阴精之绝。假令迁延贻误,邪胜正夺,
则下已无及,不下亦死,此师所以独著急下之例。但即就少阴下证而论,同一急下而病
情各殊,脉象亦别,乃治法则同归一贯,则知平辨之妙,独在知源而已。
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少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤,
四逆汤方
甘草二两,炙干姜一两,炙附子一枚,生用,去皮,破八片人参二两
上四味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一
枚,干姜三两。
上既举少阴病热亢急下之条,兹再示少阴病寒胜急温之例。既冠以少阴病,则脉微
或细而病情欲寐可知。三阴之脉当从沉见,但有时亦不至全沉,如少阴中风之例,惟决
无太阳浮在皮毛之象。今独著脉沉几字,则知必重按始见,入多出少,脉体既微,脉势
又陷,既无吐利四逆之候,亦当急温以救阳脱。四逆汤正少阴寒胜之主方也。
少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,
脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若隔上有寒饮,干呕者,不可吐
也,当温之,宜四逆汤(方依上法)。
自此以下二条,演示气机有升降强弱之殊,病邪有上下虚实之异,推病因体变、邪
同行异之情(情者病情,病机之外见也),以结本经病机错综之变。明少阴主精气升降之纽,
在人体秉之偏,其气之运行,既有上盛下盛之分,复有上虚下虚之别(凡气之运行,行于上
者为升,上升气力强则上盛,上盛者必下虚;行于下者为降,下降气强则下盛,下盛者必上虚,此正例
也。复有因下降气力强而下虚,下虚遂相形见为上盛;因上升气力强而上虚,上虚亦相形见为下盛者,
又例之变也。由此推之,知在人体秉之殊有上盛下虚、下盛上虚、上虚下盛、下虚上盛四种不同。但上
盛者必致下虚,故为正例;下虚者多致上盛而不必定成上盛,故为变例也)。上盛者必下虚,盛于
此则虚于彼,盈虚消长之义也;下虚者不尽上盛,虚于彼或未盛于此,损益进退之例也
(所谓盛与虚,皆两者比较之义。盛于上必虚于下,犹利己者无不损人;虚于下不尽盛于上,犹损人者
未必尽利于己也)。邪有六气变化之机,气有上下交互之位,假令适感于邪,则上盛者邪
必中下,下盛者邪必中上。邪之客体,乘虚而入,凑于上则实于上,凑于下则实于下。
邪之所并则实,气有所馁则虚,故于盛虚体秉之中复有上下虚实之辨(上实下虚、下实上虚
以邪所在言之,邪实则实,邪虚则虚,虚实表邪之盛衰,与体秉之盛虚不同。昔肾每多混同,不可不辨)。
盛与虚明本气之偏,实与虚示邪气之舍。盛实'“实”原作“虚”,据前文改。'不可并
为一谈,语虚亦当析为二义。且就虚实之邪仍分寒热之性,热者不必尽实,寒者不必悉
虚。是知上盛下虚、上虚下盛之义,既与上实下虚、上虚下实者不同,而上实下虚、下
实上虚之称又与上热下寒、下热上寒者有异。本条共示二变,皆属寒中少阴之证。初举
手少阴经气寒郁,邪实胸中之变,此以下盛上虚之秉,令寒邪乘虚中上而转成上实下虚
之一例也。少阴经气之运化,心火易炎,肾阳易陷,每以上盛下虚者为常,故寒入少阴,
多乘虚中下,见腹痛吐利、清厥之证。今寒入少阴而反实于下者,必其人属下盛上虚之
秉,心气上虚,邪乘虚受。心受寒而移邪于胃,令胃寒气逆,故饮食入口即吐,虽证象
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胃寒,而实不吐利(不纳食时必不吐,故曰饮食入口即吐也)。合心中温温,欲吐复不能吐之
病情,与手足寒、脉弦迟之脉证辨之,知邪虽干胃,而病因不系于胃。以弦为血凝其气,
迟为阴阻其阳(此迟为迟滞之象),若果属胃寒,脉当濡弱在关,中寒而下虚者且当自利,
今但心中温温欲吐不吐,乃心阳内郁,使胃气不得敷布之象。弦而迟则咏气内寒,今但
手足寒冷而不至于四逆之甚,知心阳虽郁而肾气未陷(心肾之阳俱微,乃见四逆厥冷之象,但
手少阴之气微者,仅手足寒冷而已。《脉法》所谓少阴脉弱而涩,弱者微烦,涩者厥逆,即心气微而手
足厥冷之证。其证但手足抚摩寒冷,病人无四逆冷气上侵之甚)。所谓胸中实者(胸为大气宣发之所,
胸中较胸下略浅,亦指平卧取之,胸中即食道气道之间,为心气通胃之道),乃气寒内束其血,令
心气郁而上实(心气本虚,邪并则实),脉道闭其渗营之用(脉气闭则津液凝结,必胸中微见闭
塞之象)。实谓邪积于中(痰饮、食积皆可患。有宿食在上脘者宜吐,亦胸中实也),凡津液痰食
之阻皆可成实。脉弦迟知病因为寒,虽邪实并无热气相杂(可知虚实与寒热不可混同论治。凡
积证脉象,皆当兼有弦意),以邪实在脉而不在胃(太阳、少阴、厥阴三经,皆有胸中实之证而病
因不同。属太阳者,孙络之结;少阴则动脉之流滞;厥阴则络血之中阻也),故当系之少阴之证。
此上实而中下未虚,故可取涌吐之治,宣胃阳以通心气之阻(吐中有发散之意),宜用瓜蒂
散引吐(或以指抑舌根上,亦可取吐)。吐后必手足自温,脉象弦迟转畅。曰不可下者,知
下焦必阖,见阴结便秘之象,庸工或致误攻之逆,乃为补申禁下之戒。若下焦虚寒自利,
则禁下自不待言,且胃虚者必用吐亦在禁例,又言外可隅反矣。以下更演示膈上寒饮干
呕之治。论饮结上实之证正宜涌吐,乃独申用吐之戒而主重温其下者,明此为下虚上实
之变。缘其人体偏下虚,下虚者不必上盛,若肾气封蛰之用微,则肺气下交之力弱,寒
乘虚入,令肺寒气郁化水,阻胃阳外布之用,水饮停于心下,胃气反逆,上为干呕(膈上
在胸之下。胸之上为膈,此指平卧深浅之分,故胸上即膈上